Снова о проблемах МРТ-контрастирования



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 186
Кострома

 
     
2018-12-19 on 17:42
Вместо вступления: «Нефрогенный системный фиброз (НСФ) и гадолинийсодержащие контрастные средства: обновленные рекомендации комитета по безопасности контрастных средств при Европейском обществе урогенитальной радиологии».
(Литература: European Society of Radiology 2012, опубликовано 4 августа 2012 г.)
Список авторов: Henrik S. Thomsen • Sameh K. Morcos • Torsten Almen • Marie-France Bellin • Michele Bertolotto • Georg Bongartz • Olivier Clement • Peter Leander • Gertraud Heinz-Peer • Peter Reimer • Fulvio Stacul •Aart van der Molen • Judith AW Webb

Ссылка на оригинал статьи - мой Яндекс-диск: https://yadi.sk/i/id6H-zZmUh6v-w

Ключевые вопросы:
Клинические проявления, факторы риска и
профилактика НСФ.
Повышенный риск НСФ у пациентов со скоростью
клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м2.
Развитие НСФ тесно связано с применением
гадолинийсодержащих средств с низкой
стабильностью.
Представлены рекомендации по минимизации
риска НСФ при применении гадолинийсодержащих
контрастных средств.
Обсуждается возможный отдаленный вред
накопления гадолиния в организме.
Ключевые слова: нефрогенный системный фиброз, контрастные средства, гадолиний, почечная недостаточность.

Повторюсь: как известно, в той массе рутинных МРТ-исследований, которые проводятся регулярно, контрастирование проводится практически непрерывно, то есть в абсолютном большинстве случаев. При этом везде (как в публичной рекламе, так и в учебной литературе) постулируется безвредность МРТ как метода и всего, что с ним связано. Поэтому почти случайно мне удалось обнаружить данную статью группы европейских учёных, которые ещё минимум 6 лет назад предупреждали о таком опасном для жизни осложнении гадолиниевых контрастов, как нефрогенный системный фиброз – см. скрин №01. Далее привожу конспективно основные положения данной статьи, с единственным комментарием, что именно «Омнискан» (химическое название – гадодиамид, с линейным/неионным типом ионизации), практически бесконтрольно применяемый в сетевых центрах ради его дешевизны, является не только самым низкостабильным, но и самым опасным препаратом в плане развития осложнений и отдалённых последствий – см. скрин №02 и первое место в данной таблице (стр 4). В скобках приведены ссылки на первоисточники в конце данной статьи, а это целых 60 англоязычных работ и монографий, где подробно разбирается та же проблема (номера их указаны в квадратных скобках).

Вот что пишут по этому поводу в пятой основной таблице данной работы: «Обновлённые рекомендации ESUR по гадолинийсодержащим контрастным средствам и НСФ»: наибольший риск НСФ – Гадодиамид (Омнискан). Эти препараты ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: пациентам с ХПН IV – V стадий (СКФ < 30 мл/мин), в т. ч. пациентам на диализе; пациентам с острой почечной недостаточностью; беременным; новорожденным.
Эти препараты следует применять С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: у пациентов с ХПН III стадии (СКФ 30–60 мл/мин); между повторными инъекциями должно пройти не менее 7 дней; у детей первого года жизни; женщины в период лактации: прекратить грудное вскармливание на 24 ч, сцеженное молоко вылить. Измерение сывороточного уровня креатинина (расчет СКФ) и клиническое обследование до введения препарата обязательны! Ни у одного пациента эти препараты нельзя применять в дозе более 0,1 ммоль/кг на 1 исследование!».

А теперь вопрос: кто-то из проходивших любое МРТ-обследование с контрастом может похвастать тем, что ему хоть раз проводили эти анализы? То есть в противном случае не нужно объяснять, что практически все МРТ делаются с грубейшими нарушениями правил безопасности: без предварительных анализов, без сбора анамнеза и, естественно, без контроля отдалённых последствий. А тем более, при стандартных рекомендациях всех сетевых центров типа «МРТ в динамике через 3—6 месяцев, с контрастом», эта неприкрытая партизанщина уже давно стала классикой жанра. При этом среднестабильные препараты для контрастного усиления (КУ) типа Мультихэнса, как видно, вообще не ввозятся в нашу страну ввиду их высокой стоимости, а это в 4—5 раз выше, чем у Омнискана. А высокостабильные контрасты типа Гадовиста (Гадависта) – Дотарема – Прохэнса – Магнескопа настолько экзотичны для России, что по знанию одних только этих названий уже можно судить об образованности врача – три нижних строчки в таблице (стр.4 из приведённой работы). Поэтому несложно предположить, что вопросы денежной выгоды (ради которых фактически и производится большинство контрастных исследований) здесь превалируют над всеми остальными, включая вопросы массовой безопасности и здравого смысла.

История нефрогенного системного фиброза – НСФ
В 1996 г. были опубликованы первые данные о том, что гадолинийсодержащие контрастные средства, в отличие от йодсодержащих, нетоксичны для почек [3]. После этого у пациентов со сниженной функцией почек стали использовать гадолинийсодержащие контрастные средства, постепенно отказываясь от применения йодсодержащих. Пациентов со сниженной функцией почек стали направлять на магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием гадолиний-содержащими контрастными средствами; кроме того, эти препараты стали применять для радиологических исследований, таких как компьютерная томография (КТ) и ангиография [4]. Для одной ангиографии применялось до 440 мл гадолинийсодержащего контраста [5]. В практику вошла МР-ангиография многих частей тела, при которой пациенты стали получать большее количество контрастного средства для исследования всего тела, хотя количество средства в пересчете на одно поле не увеличилось. Через некоторое время у нескольких пациентов в Калифорнии были обнаружены кожные изменения, не соответствовавшие ни одному из известных кожных заболеваний, а позднее такая же патология была выявлена в клиниках трех других университетов.

Влияние гадолиния на организм
Гадолиний — лантаноид, применяется в составе контрастных средств для МРТ благодаря его парамагнитным свойствам и обусловленной этим способности менять время релаксации протонов водорода в молекулах воды, тем самым обеспечивая контрастирование при визуализации тканей. Свободный гадолиний, однако, высокотоксичен для тканей [13–15]. Ионный радиус Gd3+ почти такой же, как у Ca2+, и гадолиний действует как неорганический блокатор потенциалзависимых кальциевых каналов [13]. Из-за этого Gd3+ подавляет физиологические процессы, зависящие от входящего тока Ca2+ (в частности, сокращение гладких, поперечнополосатых мышц и миокарда), и активность некоторых ферментов (в частности, ряда дегидрогеназ и киназ) [15, 16]. Кроме того, кальций-чувствительные рецепторы гепатоцитов, клеток почек, фибробластов и некоторых других могут активироваться гадолинием [16]. Гадолиний — мощный ингибитор ретикулоэндотелиальной системы. Хлорид гадолиния накапливается в лизосомах купферовских клеток, подавляя их способность к фагоцитозу и вызывая их гибель [17]. Наиболее выраженные острые токсические эффекты свободного гадолиния наблюдаются в печени, в которой он вызывает некроз гепатоцитов [18].
После введения свободный гадолиний накапливается в печени и костях. Поглощение костями носит стабильный характер, а печенью — лабильный [13]. Отложение гадолиния в костях не вызывает сомнений, однако неясно, связывается ли он с минеральным веществом или органическим матриксом.

Клиническая картина и диагностика НСФ
Обычно НСФ проявляется через 2 мес. после введения одного из гадолинийсодержащих контрастных средств с пониженной стабильностью [30]. Однако в нескольких сообщениях говорилось о развитии НСФ через несколько лет после введения контрастного средства [31]. Ранние симптомы включают изменение цвета кожи, отек и боль, обычно эти нарушения возникают на голенях и бывают симметричными [30,32]. Первичные изменения представляют собой папулы цвета нормальной кожи или эритематозные, которые сливаются в коричневатые очаги с поверхностью типа апельсиновой корки. Через 6 мес. развивается склероз кожи и подкожной клетчатки, уплотнение, ригидность, выпадение волос, кожа становится блестящей и коричневатой. На пораженных участках кожа заметно уплотняется, приобретая деревянистую плотность.
Из-за уплотнения кожи снижается подвижность суставов, что приводит к сгибательной контрактуре конечностей и впоследствии к инвалидности. У некоторых пациентов нарушения столь выражены, что уже через несколько недель после появления симптомов они утрачивают способность передвигаться без посторонней помощи и нуждаются в инвалидном кресле. Возможно одновременное поражение голеней, бедер, предплечий и кистей, но лицо обычно остается интактным. Площадь поражения бывает различной – от небольшого участка кожи до обширных участков тела.

Диагностика НСФ непроста, рекомендуется во избежание ошибки использовать клинические и патоморфологические критерии НСФ, разработанные Йельским регистром НСФ [34]. Необходимо провести тщательный клинический осмотр и изучить характер и локализацию поражений. У пациентов с нарушением функции почек встречаются и другие поражения кожи, напоминающие НСФ, такие как склеромикседема, системный склероз, ограниченная склеродермия, липодерматосклероз и эозинофильный фасциит. Для проведения дифференциального диагноза необходимо выполнить биопсию глубоких слоев кожи и тщательно проанализировать гистологическую картину. НСФ коррелирует с повышенной смертностью [35]. При аутопсии фибротические изменения могут обнаружиться во многих тканях, включая мышцы, легкие, печень и сердце [30].

Лечение НСФ
Специфического лечения НСФ пока не разработано. Применение неспецифических методов, включая пероральные кортикостероиды и местные смягчающие средства, не всегда помогает [30].

Заболеваемость
Данные регуляторных органов контроля за лекарственными средствами и различных регистров (в частности, Йельского регистра НСФ) позволяют оценить заболеваемость НСФ.
Так, в США Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (US Food and Drug Administration, FDA) зарегистрировало около 1600 случаев этого заболевания [36]. В 60 клиниках США зарегистрировано 93 % этих случаев, в 2 клиниках Дании 4 %. Однако точно оценить распространенность НСФ трудно.

Факторы риска НСФ, связанные с контрастным средством.
Основная – это доза контрастного средства. Хотя НСФ может развиться и после введения 1 дозы (0,1 ммоль/кг массы тела) гадодиамида [42], риск этого заболевания повышается при однократном применении более высокой дозы, а также, по многочисленным сообщениям, после повторных инъекций [30,43]. В одном исследовании у 36 % пациентов НСФ развился после 2 или более инъекций гадодиамида по сравнению с 12 % пациентов после однократной инъекции, что указывает на кумулятивный эффект [37]. Поскольку анамнестические данные о применявшихся контрастных средствах и дозах часто бывают недоступны, сведения о возможном кумулятивном эффекте повторного применения контрастных средств очень ограничены. Другие факторы: после первых сообщений о НСФ появились данные о существовании других предрасполагающих факторов помимо применения гадолинийсодержащих препаратов с пониженной стабильностью, поскольку после их использования НСФ развивается не у всех пациентов с нарушенной функцией почек. К провоцирующим факторам относят воспалительные состояния, недавние сосудистые операции, применение препаратов с высоким содержанием эритропоэтина, повышенное содержание в крови ионизированного кальция и фосфата, ацидоз и влияние железа (уровень железа и применение препаратов железа) [30,32]. Хотя ни один из этих факторов не является универсальным, не исключено, что какой-либо из них или сочетание нескольких у некоторых пациентов могут играть существенную роль.

Отдалённые эффекты накопления гадолиния в организме
Недавно появились сообщения о случаях развития НСФ через несколько лет после применения гадолинийсодержащих контрастных средств [49,50]. Предположительно гадолиний во время латентного периода накапливался в костях. Этим может объясняться факт, того что количество гадолиния в коже пациентов с НСФ может повышаться в течение 3 лет после применения гадолинийсодержащего препарата [51]. Давно известно, что гадолиний может замещать кальций в гидроксиапатите кости и что обновление костной ткани происходит медленно. Высказано предположение, что такие заболевания, влияющие на обмен в костной ткани, как остеопороз, могут вызывать высвобождение гадолиния из костных депо.

Европейская комиссия приняла решение о том, что производители контрастных средств должны предоставить EMA протоколы и сроки исследований по оценке возможного долгосрочного накопления гадолиния в костях человека[38]. Было рекомендовано получать образцы костной ткани у пациентов, у которых проводится операция по протезированию бедра или колена. Необходима также оценка сопутствующих факторов риска НСФ, таких как уровень кальция и фосфата во время введения гадолинийсодержащего контрастного средства и оценка биомаркеров. Результаты этих исследований появятся лишь через несколько лет.
После того как стало известно о НСФ, обзоры стабильности гадолинийсодержащих контрастных средств и данные ранних (1990-е годы) [22,26] и более поздних наблюдений [52–54] содержали информацию относительно возможных отдаленных эффектов свободного гадолиния в тканях, включая кости. В связи с этим были выпущены рекомендации для беременных и женщин в период лактации. Также стал обсуждаться вопрос о возможном отдаленном эффекте накопления гадолиния в костях, особенно при использовании препаратов с низкой стабильностью. Имеется ли у таких пациентов риск высвобождения свободного гадолиния при усилении метаболизма костной ткани или при последующем применении других гадолинийсодержащих средств, даже макроциклических? Ответ на этот вопрос сможет дать европейское исследование, цель которого — получить информацию о содержании гадолиния в костях, удаленных во время операций [38]. Следует провести исследования возможных сопутствующих факторов, таких как уровень фосфата и кальция в момент введения гадолинийсодержащих препаратов. Таким образом, НСФ — лишь «верхушка айсберга» токсического влияния гадолиния на человеческий организм [58].

Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


[ Редактировалось ua3ndx - 2018-12-19 on 17:43 ]

[ Редактировалось ua3ndx - 2018-12-19 on 17:44 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему