Снова о деменции в МРТ-диагностике-1



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 202
Кострома

 
     
2018-12-12 on 22:02
(Ироническое заметки, по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

Эпиграф: «Ум – понятие тёмное и потому изучению научными средствами недоступное…» (проф. Ф.Ф. Преображенский)

Возвращаюсь очередной раз к этой непростой теме, ввиду массы вопросов от неврологов, ежедневно получающих совершенно экзотические, и я бы сказал – даже заковыристые и труднопроизносимые диагнозы после дообследования пациента на МРТ. Которые, как мне кажется, нигде, кроме как в Большой медицинской энциклопедии не встречаются, будучи темами для чьих-то давнишних докторских диссертаций и научных изысканий, а потому в реальной практике врачей просто не фигурируют. И хотя мой учитель говорил мне когда-то, что «у нас в России страусов не ловят», но давайте попробуем, паче чаяния, изловчиться и хоть кого-то из них увидеть воочию.
Итак, вместо вступления - цитата: «Деменция – тяжелое органическое поражение головного мозга, приводящее к значительному снижению умственных способностей, приводящее к стойкому нарушению умственной активности…» (Методичка: «Деменция: возможности высокопольной МР-томографии», МРТ-Эксперт 2013 г)

И в продолжение темы: «КТ и МРТ имеют неоценимое значение в диагностике деменции, однократное исследование является обязательным. При легкой деменции неясного генеза, хронического течения, рекомендуется ежегодное исследование методом МРТ…» (По данным Ханса Фёрстла, Альфреда Мелике, Клаус Вайхеля, Деменция, 2012г)

Классификация конформационных болезней:
• Деменции при болезни Альцгеймера
• Болезнь Паркинсона
• Лобно-височная дегенерация
• Деменция с тельцами Леви
• Другие нейродегенеративные заболевания
• Сосудистая деменция
• Воспалительные заболевания ЦНС
• Метаболические, алиментарные и токсические причины деменции
• Посттравматическая деменция
• Гипоксическая деменция
• Наследственные формы деменции
• Другие заболевания головного мозга, вызывающие деменцию
• Дементоподобные синдромы (из той же литературы).

А теперь от нашей теории переходим к сугубой и неизбежной практике.
Понятно, что ситуация здесь крайне напоминает классификацию того же рассеянного склероза (РС), для которого так же придумали массу нозологических форм, различить которые на аппаратуре среднего класса весьма затруднительно – если вообще возможно!
Но вот дальше начинается самое интересное: в основной учебной литературе по МРТ значительная часть места отведена не МРТ-описаниям, а исключительно клинической симптоматике, анамнезу, психосоматическим и лабораторным тестам (ОАК+СОЭ, уровень глюкозы, креатинина, показатели функции щитовидной железы, Vit B12, фолиевой кислоты). А также: биомаркеры болезни Альцгеймера и болезни Крейтцфельдта — Якоба (αβ-пептиды, тау-протеин); и разумеется ЭЭГ - то есть электроэнцефалографии.
Поэтому здесь, как при постановке диагноза РС, приходится заниматься бесконечной дифф.диагностикой на эту тему – и, в конце концов, больше ориентироваться на клинику и анамнез при постановке диагноза, чем на данные собственно МР-томографии. Ради чего, как видно, это всё и пишется, с бесконечными «запилами» на несколько десятков страниц, посвящёнными исключительно лабораторной и клинической диагностике.
Да ещё и по разным разделам, как в хорошей научной монографии: «Клинические признаки деменции – Когнитивные нарушения – Стадии когнитивных нарушений – Эмоциональные и поведенческие нарушения – Анатомические основы – Патоморфология нейродегенеративного процесса», и, как говорится, далее по тексту.

А причём здесь вообще МРТ – резонно спросите вы? Раз клинико-лабораторная диагностика сама по себе достаточно совершенна?
Но не всё так просто: вся эта продвинутая классификация конформационных болезней, по сути, базируется только на двух из них – болезни Альцгеймера и Паркинсона. Всё остальное – или вариации на тему, или дифф.диагностика с этими 2-мя синдромами, потому что в остальном почти везде присутствует одна и та же МР-картина: «атрофия теменных, лобных, затылочных долей с расширением субарахноидальных пространств, боковых желудочков; диффузная церебральная атрофия» и т.д.
Поэтому обращаюсь к клиницистам: коллеги, поймите самый главный момент – МРТ в этом плане даёт лишь общую наводку, весьма обобщённо разделяя две основные группы синдромов, так или иначе сходных либо с с-мом Альцгеймера, либо с-мом Паркинсона. Упрощённо говоря, кто-то болеет за «Спартак», а кто-то за ЦСКА, а остальных мы вообще всерьёз не воспринимаем – и пусть вообще радуются, что живыми с очередного матча ушли-))

Ибо всё остальное, это лишь вариации на данную тему, с изрядной долей субъективизма самого врача-оператора, и предполагаемой вероятностью совпадения с теми или иными МР-симптомами. Поэтому далее в скобках (!!) я буду отмечать те сходные моменты с этими основными 2-мя синдромами («с одной стороны, с другой стороны»), которые не только не скрываются, но и откровенно подчёркиваются во всех научных описаниях. А вы прочитайте внимательно ещё раз и сделайте выводы – чтобы не питать лишних иллюзий и не доставать потом звонками вечно занятых МРТ-ников, не выходящих, как правило, из традиционно глубокой виртуальности своих научных теорий.

1. Итак, первая группа болезней, связанных, так или иначе, с г-ном Альцгеймером – либо по схожести симптомов, либо, наоборот, от противного. И лишь деменция с тельцами Леви, как несложно заметить, является своего рода переходным «вариантом нейродегенеративного заболевания, занимающим место между болезнью Альцгеймера и болезнью Паркинсона», как подчёркнуто в их литературе. Замечу только, что для того, чтобы заметить эти тельца Леви, нужна весьма современная и хорошо отлаженная аппаратура, которой очень немногие медицинские центры могут похвастать... Поэтому несложно представить, что пишутся подобные заключения почти всегда «с допустимой долей фантазии», но кого это волнует в столь глубоко научном контексте?

Цитаты из описаний – Болезнь Альцгеймера: «Максимальные изменения выявляются в гиппокампах. При прицельном исследовании височных долей с применением 1-1,5 Тсл МРТ высокого разрешения в коронарной плоскости определяется асимметричная атрофия гиппокампов с истончением коры, расширением щелей Биша с двух сторон и височных рогов боковых желудочков – эти изменения являются наиболее ранними. Также выявляется атрофия теменных и затылочных долей с расширением субарахноидальных пространств»

Лобно-височная дегенерация (синоним – комплекс Пика): Расширение субарахноидальных пространств лобно-теменно-височных областей за счет атрофии извилин с их выраженным истончением, расширение боковых желудочков, особенно передних рогов. С течением заболевания клинические различия с другими нейродегенеративными заболеваниями стираются, развернутая стадия сходна с болезнью Альцгеймера (!!).

Деменция с тельцами Леви: Клинически важный вариант нейродегенеративного заболевания, занимающий место между болезнью Альцгеймера и болезнью Паркинсона (!!). Основные симптомы: синдром деменции должен получиться не позднее, чем через месяц после развития симптомов паркинсонизма (в противном случае говорят о болезни Паркинсона с деменцией...
Обычно при проведении МРТ мозга данных за морфологические изменения нет, в том числе в области гиппокампа. Это очень важно, поскольку МР-томография позволяет нам дифференцировать это заболевание от болезни Альцгеймера, которая клинически является основной в дифференциальной диагностике» (!!)
Надо понимать, с чисто практической точки зрения, что эта переходная форма нейро-дегенеративного заболевания настолько условна и относительна – особенно с переходом прямой наводкой от Паркинсона к деменции, – что мало кто вообще рискует выносить её в заключение. Потому-то мы так редко и видим её на практике, в реальных историях болезни. Наверное, это и есть тот самый виртуальный страус (см. в начале статьи), которого так сложно поймать в нашей средней полосе, бедной на разные сверхъестественные явления.


Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему