Снова об МРТ молочных желёз с контрастом-1



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 172
Кострома

 
     
2018-09-08 on 08:06
В продолжение темы мифологии в этой науке…
(Литература: «МРТ в диагностике рака молочной железы», МРТ-Эксперт 2013 г. «Лучевая диагностика заболеваний молочной железы», «Презентация по клиническим случаям» МРТ-Эксперт 2013г.)
Эпиграф: «На МРТ молочных желёз видно всё! Мы только сами пока не знаем, что именно» (фраза одного московского учёного, мгновенно ставшая крылатой).

Немного теории для начала... «МРТ без контрастного усиления – является методом выбора для выявления осложнений после имплантации протезов молочных желез. Она по точности превышает все остальные методы визуализации: чувствительность 90%, специфичность более 90%» – см. скрин №01. А пока запомните эти почти фантастические цифры, мы к ним обязательно вернёмся. Однако обратите внимание: тут же на следующих страницах идут картинки МРТ молочных желез с динамическим контрастным усилением, с изображением рецидива рака МЖ с внутриорганным метастазированием – см. скрины №02—04 – по которым ясно невооружённым взглядом, даже неспециалисту, что без контрастного усиления эти картинки были бы просто не видны в обычном нативном исследовании. Именно поэтому тема МРТ без контрастного усиления, которая большими буквами в самом начале, у меня вызывает самые двоякие ощущения – какую же точность и специфичность должна дать МРТ с контрастом?

Наверное, уже намного больше гипотетических 100% в итоге, поскольку иначе просто невозможно себе представить. Или автор пособия придумал это нарочно, надеясь, что дальше уже никто читать не будет? Примерно как в той истории с курсовой работой одного студента-технаря, который, решив поглумиться над преподавателем, написал в расчётах: «Поскольку до этого места всё равно никто не дочитает, магнитопровод трансформатора выбираем деревянный...» Но видимо, кто-то всё-таки дочитал-))

Далее – цитата: «Ведущим методом диагностики рака молочной железы продолжает оставаться рентгеновская маммография. Хотя маммография НЕ обладает всеми свойствами идеального скринингового метода (высокая чувствительность и специфичность, доступность, простота, низкая стоимость, неинвазивность и безвредность, высокая пропускная способность), преимущества ее достаточно неоспоримы, чтобы рекомендовать данный метод всем женщинам старше 40 лет» - см. скрин №05. То есть преимущества классической Ro-маммографии неоспоримы, и это признают все. Но ведь прогресс не стоит на месте, а значит – это всё было бы слишком просто, дёшево и безыскусно, а потому не фен-шуёво. А значит, надо было заморочиться и создать нечто такое, рутинно-геморроидально-запоминающееся, чтобы значимостью этого метода прониклись все без разбора!

Далее – описание собственно МРТ-методики из этой же методички: все эти термины навроде постпроцессорной обработки, методики субтракции, построения проекции максимальных интенсивностей (MIP), построение кривых вымывания и анализа захвата уже впечатляют не по-детски, правда? Особенно для людей несведущих, или столкнувшихся с этим в первый раз в жизни, на которых тут, по-моему, всё и рассчитано изначально, как картинки из атласов Синельникова – Торстена – Мёллера в МРТ-протоколах.
Цитата – см. скрин №06: «Динамическое контрастирование: необходимо выполнить одну преконтрастную и не менее 5 постконтрастных серий. Длительность одной постконтрастной серии не должна превышать 30 –35 сек. (условие для дальнейшего адекватного построения динамических кривых). Постпроцессорная обработка включает: методику цифровой субтракции (вычитание), используемую для оценки степени накопления контрастного вещества патологическим образованием. Анализ изображений, обработанных по алгоритму проекции максимальных интенсивностей (MIP) и построение кривых вымывания «сигнал – время». Анализ захвата и выведения контрастного вещества тканью молочной железы». Причём заметьте, что везде на практике речь идёт о контрастном исследовании, а потому гипотетические возможности МРТ без контраста даже не обсуждаются!

Теперь практический вопрос: а что нам это даёт в итоге? То есть некие графики – кривая «интенсивность – сигнал – время» – см. скрин №07—08 – где мы видим типичные картинки для сосуда, жировой и железистой ткани. Но самое интересное, графики для трёх типов образований, которые упоминаются в окончательной таблице – на скрине №09 – где идёт дифф.диагностика между ЗНО, т.е. злокачественными, и доброкачественными новообразованиями молочных желёз. Забавно одно: как хорошо видно из таблицы, в пятой графе снизу, в типах кривой интенсивности «сигнал – время», 2-ой тип кривой просто потерялся, и зачем он был нужен изначально – сказать уже невозможно. Может быть, просто для солидности и научности результатов? Либо это некий побочный эффект «анализа изображений, обработанных по алгоритму проекции максимальных интенсивностей», который до сих пор никто не заметил? Или учёные мужи от МРТ, придумав этот тип кривой, «пограничный» между злокачественными и доброкачественными образованиями, до сих пор не решили, какую функцию ему можно присвоить? А если серьёзно: представьте себе, с каким личным субъективизмом это всё будет расценено на практике, если для подобного графика нет даже мало-мальски научного объяснения. Поэтому, надеюсь, не стоит повторять, насколько это всё высосано из пальца, и насколько мало оно имеет отношения к настоящей научной статистике.

Равно как и эта фраза – на скрине №08: «Наличие усиления является первым и наиболее часто встречающимся признаком злокачественности… однако этот симптом неспецифичен»(!!) Около 10% карцином могут давать умеренное усиление, характерное для различных доброкачественных образований». Про проценты с карциномами, которые различаются почти в 10 раз (от 10 до 95%), расходясь с любой нормальной научной статистикой, мы уже говорили в прошлой статье – причём по данным одних и тех авторов, наверняка не страдающих априори коллективным раздвоением личности! А здесь ещё и явная мешанина между «добром» и «злом», что окончательно запутывает всю тему контрастного усиления в МРТ. Поэтому мне кажется, нужно быть крайне доверчивым человеком, чтобы не задуматься над такими цифрами с первого же прочтения.

Далее – предварительные условия для выполнения исследования, которые, как легко можно заметить, ни грамма не отличаются от таковых при стандартной рентгеновской маммографии – см. скрин №10. Вопрос: а зачем делать настолько долгое, рутинное и дорогое исследование как МРТ, с обязательным болюсным контрастным усилением? Причём на тех же сроках и с теми же рисками ложноположительных результатов? Чтобы в итоге не узнать ничего нового, а только озадачить ещё больше врача-маммолога или онколога? – напрашивается уже сам собой. Причём замечу, что при МРТ вы не сможете сделать ни обычную пункционную биопсию, ни тем более стереотаксическую пункцию, чтобы тут же отправить материал на цитологию. А значит, диагностическая ценность его как метода мне тем более непонятна, тем более со всеми оговорками «однако», которые мы разбирали ранее – см. скрин №11.
Цитата: «Для уменьшения риска получения ложноположительных результатов усиления рекомендовано: проводить исследование на 6 –14 день менструального цикла. Прекращение приема заместительной гормональной терапии за 6 – 8 недель до проведения МРТ. Проведение исследования через 6 месяцев после оперативного вмешательства и 12 месяцев после лучевой терапии», что, собственно, опять-таки ни грамма не отличает МРТ от обычной рентгеновской маммографии.
На фоне вот такого вялотекущего прогресса в МРТ-диагностике, плавно переходим к практическим случаям, ибо, как уже было сказано ранее, в эпиграфе к статье – «На МРТ молочных желёз видно всё!» Поэтому далее и разберём это всё в подробностях, на примере реальных протоколов.

Продолжение следует…

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


Мои ссылки:
https://mirvracha.ru/forum/latest/17404
https://www.doktornarabote.ru/group/270/publication/217680
https://www.ivrach.com/discussions/65425


[ Редактировалось ua3ndx - 2018-09-08 on 08:07 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему