МРТ головного мозга: снова рассеянный склероз-1



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 183
Кострома

 
     
2018-06-17 on 09:39
Иронические заметки - по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

(Литература: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», «МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС», «Дифференциальный диагноз РС» МРТ-Эксперт 2011 – 2012г,
«Критерии МРТ-диагностики рассеянного склероза» Пронин И.Н. «Диагностическая нейрорадиология» В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин М. 2003г).

А теперь переходим к столь серьёзной теме диагностики, как демиелинизирующие заболевания ЦНС, в первую очередь рассеянный склероз. Исходя из приведённой ниже таблицы, критерии МРТ-диагностики РС пересматривались за эти годы, в период 1997 – 2011 годов несколько раз, и предпоследняя их классификация по McDonald W.I.(2005г) пока даже не включена в неё: то ли не заслужила всеобщего доверия, то ли не является реально общепризнанной в медицинском мире – я так и не смог понять логически этого странного обстоятельства. Хотя в большинстве диагностических центров пользуются именно ей – то ли на свой страх и риск, то ли просто не сумели пока предложить что-то другое. Далее: смотрим все имеющиеся методические пособия, указанные в заголовке темы, и в очередной раз видим везде (!!) классификации почти 13-летней давности: «Картина мультифокальной демиелинизации, с учётом диагностических критериев по McDonald W.I. (2005) типична для проявления рассеянного склероза (РС)» - см. скрины №01--06. Если меня учили по этой методичке в 2014 году, то вряд ли что-то здесь могло измениться за столько лет, и столь же понятно, что крайним в этой диагностике по заведомо устаревшим критериям всё равно окажется лечащий врач. Но поскольку вопросы диагностики и дифф.диагностики различных форм РС по-прежнему стоят весьма остро (а особенно на аппаратуре среднего уровня, о чём я тоже упоминал), то вполне вероятно, что кто-то из «экспертов» просто не желает всерьёз заморачиваться на всех поправках к этой классификации от 2010 года. Да и вообще, как известно, шерифа не волнуют проблемы аборигенов, в роли которых здесь традиционно будут выступать всё те же неврологи – а кто бы всерьёз сомневался в этом?))

Далее - цитата: «Диагностические МРТ-критерии рассеянного склероза:
Специфичность МРТ в диагностике РС достигает 80%, поскольку очаги в белом веществе, похожие на бляшки РС, могут быть обнаружены как у здоровых лиц, так и у лиц, страдающих другими неврологическими заболеваниями: сосудистая энцефалопатия, СКВ, мигрень, синдром хронической усталости, диффузное аксональное повреждение при ЧМТ, васкулиты, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, нейроборрелиоз и др. кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтверждённым диагнозом» – см. скрин №07. Однако, здесь опять проявляются явные нелады с математикой: очаги в белом веществе, подобные бляшкам РС, могут быть и у практически здоровых лиц, и при десятке (как минимум!) других заболеваний, исходя из этой же картинки, тиражируемой в разных пособиях. Но специфичность МРТ, несмотря ни на что, оценивается в 80%, как-будто мы заранее знаем, что именно РС занимает в этой статистике львиную долю всей патологии, и только 20% приходится на все остальные вышеперечисленные заболевания. Которые насчитывают, как мы заметили, около десяти независимых нозологий!

В этой связи меня по-прежнему поражает научный оптимизм авторов подобных пересмотров, учитывая факты, честно описанные в книге Петера Ринкка: «Многие исследователи в течение многих лет пытались проводить измерения времён релаксации in vivo на основании данных МРТ. Они пробовали использовать значения времён релаксации для определения гистологического строения тканей головного мозга, внутренних органов, мышц и костей. Усилия оказались тщетными, поскольку все попытки определить гистологическое строение, или даже просто отнести исследуемую ткань к какому-либо типу ни к чему не привели... Кроме того, значения времён Т1--Т2 релаксации могут совпадать с диапазоном величин времён релаксации других патологий или нормальных тканей». То есть понятно: если мы и нормальную-то ткань не всегда может отличить от патологической, то зачем тогда упоминать десяток разных нозологий с очагами в головном мозге, тем более неразличимых друг от друга? Да ещё оценивать при этом специфичность МРТ в 80% - вам не кажется, положа руку на сердце, что цифры эти не просто взяты с потолка, но нас самих нарочито принимают за идиотов, не умеющих без калькулятора под рукой сосчитать до ста?-))

Видимо, приходится верить на слово авторам данных пособий, абсолютно не представляя при этом, как сюда вписываются «бляшки, похожие на РС» у абсолютно здоровых лиц; а также «25% больных РС с клинически подтверждённым диагнозом» – и при этом нормальной картиной на МРТ. Поэтому в более поздней литературе и появляется новый раздел: «МР-признаки, вызывающие сомнения в диагнозе РС (головной мозг)» – см. скрины №08—09, почти полтора десятка пунктов. Как хорошо видно из этих картинок, сомнений этих более чем достаточно: первым же пунктом среди этих официальных сомнений идёт нормальная МРТ, поэтому резонно спросить – а как же те самые якобы 25% больных РС с нормальной МР-картиной? Резонно спросить: это попытка очередного пересмотра критериев РС – или чьё-то частное мнение? На котором человек решил защитить свою диссертацию, или просто войти в мировую науку? Лично мне представляется гораздо более вероятным тот вариант, о котором я уже написал: авторы всех этих пособий/классификаций умеют считать и потому прекрасно понимают, какой бардак они наводят в науке каждые несколько лет, со своими традиционными пересмотрами. Причём данных «реформаторов науки» (как в России, так и за рубежом) не смущают даже элементарные математические нестыковки в подсчётах, которые я разбирал чуть выше, что неминуемо должно бы резать слух всем нормальным людям, умеющим считать до 100 процентов.

И потому я по-прежнему убеждён, что это только верхушка того айсберга по отмыванию денег на новых препаратах, которое продолжается уже много лет, со времён возникновения МРТ. Другого логического объяснения здесь просто не придумать, как не найти другой специальности в медицине (включая лучевую диагностику), где бы всё так революционно пересматривалось каждые несколько лет. Я бы понял подобные веяния в нашей науке, если бы МРТ-диагностика совершила за эти годы какой-то действительно революционный прорыв в технологиях, но увы... Судя по тем книгам/статьям, которые я читаю, там по-прежнему идёт вялотекущая битва магнитных полей (какая мощность магнита лучше?); по-прежнему идут споры о целесообразности МР-спектроскопии (для которой уже 20 лет не могут найти клинического применения, ибо она создала «море ненужных данных, в которых утонула потенциально полезная информация»). По-прежнему пишут о целесообразности функциональных МРТ (фМРТ), данные которых могут быть признаны недостоверными за последние 30 лет из-за критических ошибок в программном обеспечении (источник – Remedium от 04.07.2016 года). И по-прежнему предупреждают об опасности гадолиниевых контрастов, с развитием таких смертельно опасных некурабельных осложнений как НСФ – нефрогенный системный фиброз, о котором ещё в 2012 году предупреждало Европейское бюро радиологии. И только у нас в официальной литературе тишь да гладь, и полная пастораль: МРТ безвредна, неинвазивна, и вообще мы впереди планеты всей-))

А здесь реальная проблема – рассеянный склероз, очаги в головном мозге (или «НЯО – неопознанные яркие объекты», выражаясь языком классиков жанра), которые только МРТ и может увидеть; как же тут не отыграть по полной эту тему, со всеми вытекающими классификациями и соответствующей случаю научной распальцовкой? Ну, а результаты подобных научных изысканий предлагаю оценить вам самим. Только поторопитесь: не за горами, как я думаю, возможный очередной пересмотр критериев РС, уже 4—5ый по счёту за прошедшие годы, поэтому дальше всё обещает быть ещё интересней.


Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


Мои ссылки:

https://mirvracha.ru/forum/latest/16394

https://www.evrika.ru/show/mrt-snova-rasseyannyj-skleroz-prodolzhenie-temy

https://www.doktornarabote.ru/group/270/publication/214362

https://www.ivrach.com/discussions/62974
ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 183
Кострома

 
     
2018-06-17 on 12:27
Да, забыл отметить интересный факт, коллеги: данные о 25% больных РС с нормальной картиной по МРТ, равно как и официальные сомнения в этом диагнозе при нормальной МРТ - приводятся в одном и том же пособии!

Резонно предположить: то ли у автора было кокретное раздвоение личности, пока он писал это пособие... То ли есть более прозаический вариант - поставили заключение РС, полечили, не помогло (как вариант - само прошло/рассосалось). Короче, РС не подтвердился и надо как-то благообразно выкручиваться из ситуации. Официально "засомневались" по первому пункту - см. скрин №8 - заключение сняли, оставив лишь очаги глиоза, микрососудистые изменения и прочую псевдодипломатическую ерунду. С обязательным в таких случаях словоблудием, типа "наиболее вероятно, и т.д." То есть, если без раздвоения личности и прочей психопатологии, то всё логично, не правда ли?))

[ Редактировалось ua3ndx - 2018-06-17 on 12:36 ]

[ Редактировалось ua3ndx - 2018-06-17 on 17:25 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему