МРТ: РС - снова о теории мифологии, или блюз времён релаксации.



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 173
Кострома

 
     
2018-06-15 on 05:24
(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Литература: Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год.

Коллеги, ввиду какого-то инфернального наплыва заключений по МРТ типа «демиелинизирующего заболевания» (прежде всего, РС – рассеянного склероза, или рассеянного энцефаломиелита – как это должно бы называться по науке), позвольте ещё раз вернуться детально к этой теме. Практически каждый месяц кто-то из знакомых или коллег, в том числе здесь на сайте или ВКонтакте, обращаются с просьбой посмотреть/описать/проконсультировать МР-томограммы с подобными заключениями. Причём сами пациенты, в том числе из числа медиков, будучи достаточно начитанными людьми, считают это практически пожизненным приговором. А особенно после первого же визита к специалисту-неврологу, который, как правило, не разбирается в МР-томограммах (а многие из них и не спешат разбираться, имея уже готовое заключение!), а сразу же назначают массированную профильную терапию РС. Причём терапию, давно согласованную и одобренную гигантами фарминдустрии: я думаю, даже если бы такого диагноза как РС не существовало в природе – они бы обязательно его придумали и обосновали лечение (примерно как с птичьим, свиным и прочими «гриппами», лекарства от которых появились едва ли не раньше, чем сами эти нозологические формы). Как я понимаю, лечить подобные фантомные заболевания не просто выгодно, но и крайне удобно: пациент выздоровел – заслуга врача и его своевременно назначенной терапии; не выздоровел – сам виноват, поздно обратился, отказался от лечения и т.д.

А теперь давайте ещё раз разберёмся, со ссылкой на корифеев МРТ, их непререкаемый за эти годы авторитет и высокую научную репутацию, что же представляют собой реальные возможности МР-диагностики в плане демиелинизирующих заболеваний.

Цитата - стр. 47—48 из книги Петера Ринкка: «В то время, когда МРТ только начали применять в медицинских целях, исследователи полагали, что времена релаксации помогут дифференцировать опухолевые ткани от нормальных, поскольку значения Т1--Т2 патологических тканей могут существенно отличаться от таких же значений нормальных тканей... Но способность выявить опухоль, определить тип гистологического строения или стадию развития с помощью измерения значений времён релаксации, так и осталась мечтой, несмотря на изощрённые попытки измерения времён релаксации во многих точках исследуемого объекта, предлагаемые на протяжении прошедших лет...»

«Несмотря на то, что Т2-значения более точны по сравнению с Т1 (поскольку для их подсчёта используется большее количество измерений), различия Т2-значений, например опухолевой ткани, и перифокального отёка или зоны инфаркта, редко бывают статистически значимы... Для таких поражений, как, например, опухоли мозга или бляшки рассеянного склероза (!) более характерна многоэкспоненциальная кривая процесса релаксации. И это вполне логично, принимая во внимание гетерогенность структуры опухоли. Стандартное отклонение результатов нескольких измерений, артефакты и субъективный фактор, т.е. возможность оператора выбрать абсолютно разный объём, в котором будет произведено измерение – это всё источники возможных ошибок. Изменения в организме человека, происходящие с течением времени, увеличивают неопределённость получаемых результатов...»

N.B. Как я отмечал ранее, наилучший пример для этого – МРТ-маммография, где в итоге невозможно исключить ничего, даже с контрастированием и соблюдением всех возможных требований. А эффективность выявления ЗНО – злокачественных новообразований – на ранних стадиях, по типу cancer in situ, не превышает 50%, что признают даже в их профильной учебной литературе, и это можно считать катастрофически низким результатом.

«Многие исследователи в течение многих лет пытались проводить измерения времён релаксации in vivo на основании данных МРТ. Они пробовали использовать значения времён релаксации для определения гистологического строения тканей головного мозга, внутренних органов, мышц и костей. Усилия оказались тщетными, поскольку все попытки определить гистологическое строение, или даже просто отнести исследуемую ткань к какому-либо типу ни к чему не привели.... В конце концов, исследователи поняли, что определять времена релаксации в какой-либо точке или области интереса внутри опухоли бесполезно, потому что в этот объём обязательно попадёт слишком много разных элементов: раковые и некротические клетки, небольшие кровеносные сосуды, кальцификаты и другие структуры. Кроме того, значения времён Т1--Т2 релаксации могут совпадать с диапазоном величин времён релаксации других патологий или нормальных тканей. А значения Т1--Т2 нормальных тканей меняются с возрастом или под влиянием гормональных циклов – хорошим примером может служить ткань молочных желёз»... О чём я собственно и писал ранее – см. мои прошлые статьи по маммологии!

В продолжение темы: «Каждый год в литературе объявляют о новых попытках воплотить в жизнь измерение времён релаксации in vivo... В ещё одном, довольно интересном исследовании, у пациентов с рассеянным склерозом измеряли времена релаксации белого вещества головного мозга, выглядящего на МР-томограммах как нормальное. Картирование значений времён релаксации в каждом пикселе навело на мысль, что в белом веществе могут существовать минимальные, не видимые глазом изменения, которые можно описать как функциональные мозговые нарушения, не соответствующие по размерам и местонахождению видимым бляшкам РС... Тем не менее, контрольные исследования эффективности проводимого лечения, основанные на измерении значений времён релаксации, довольно сложны и в большинстве случаев сомнительны (!!)... После неудачных попыток применения для диагностики абсолютных значений Т1--Т2 исследователи начали разрабатывать методики, основанные на различных соотношениях значений Т1--Т2, построении гистограмм и ещё более изощрённые методы 3-мерного представления значений времён релаксации. К сожалению, результаты подобных исследований не очень надёжны...»

N.B. Как я понимаю, даже эти дипломатичные выражения учёного с мировым именем, как «сомнительны в большинстве случаев» или «не очень надёжны», трудно воспринимать как-то особенно оптимистично для МР-диагностики, не правда ли?

Далее по тексту: «Каждый год в научной литературе появляются новые публикации, пытающиеся сменить блюз времён релаксации на более весёлый мотивчик... Например, как уже упоминалось, довольно интересные результаты были получены при исследовании интактного белого вещества у пациентов с РС. Бляшки рассеянного склероза имеют большие значения T2, чем окружающее вещество головного мозга, что даёт возможность визуализировать их на T2-ВИ. Однако: было доказано, что белое вещество, визуально выглядящее нормальным, также может быть затронуто болезнью. При измерении времён релаксации оказалось, что значения T2 в таких участках больше, чем у здоровых лиц. На основании таких данных, конечно, нельзя (!!) поставить диагноз "рассеянный склероз", но такое исследование может быть полезным для контроля эффективности терапии, или проведения дифф.диагностики».

Получается своего рода сказка-неотвязка: на основе МР-исследования поставить сей диагноз нельзя, однако, невзирая на это, мы будем контролировать эффективность терапии РС, который кто-то уже успел установить ранее, по каким-то своим критериям (по поводу критериев и их очередного «пересмотра» в следующей статье). То есть де-факто, очередной раз подводить МР-симптомы под данный диагноз и выдавать какбэ динамику процесса в заключении, которое может оказаться откровенной фикцией, но отменить его как диагноз будет уже слишком рискованно и потому нереально. Либо – заниматься дифф.диагностикой со всеми известными формами демиелинизации, и тем самым грузить очередной раз лечащего врача своими сугубо научными изысканиями.

В продолжение темы, немного о норме в МРТ - стр. 143—144 из той же книги. Вопрос весьма ироничный и столь же злободневный, как и все остальные темы, поэтому также интересно будет прочитать мнение классиков и корифеев жанра.
Цитата: «Когда неразличимые ранее структуры стали видимыми, интерпретация полученных изображений превратилась в довольно деликатную и трудную задачу. Природа контраста тканей на МРТ оказалась трудно предсказуемой из-за большого количества параметров, влияющих на неё. Вновь границы между вариантами нормы и патологии стали нечёткими... Диагноз рассеянного склероза – стандартный пример того, что может случиться, когда нет чётких понятий о вариабельности нормы. Бляшки РС хорошо видны на МР-томограммах, поэтому возможность верификации диагноза оказалась привлекательной для огромного количества врачей, пациентов и их родственников...» (А особенно, как я думаю, из числа желающих поскорее получить наследство – А.К.)
«У многих пациентов на МРТ выявляли очаговые поражения белого вещества головного мозга, на основании чего им ставили диагноз "рассеянный склероз". Однако вскоре стало ясно, что аналогично выглядящие изменения белого вещества встречаются и в контрольных группах здоровых лиц. Высокоинтенсивные участки мозговой ткани, названные НЯО - неопознанные яркие объекты (по аналогии с UFO или "летающими тарелками") - обнаруживают как у здоровых лиц, так и пациентов с самыми разнообразными заболеваниями...». Стоит заметить, что выражение «самые разнообразные заболевания» звучит крайне растяжимо, а потому вряд ли способствует дифф.диагностике даже такого заболевания, как РС – а особенно в логической связке с совершенно здоровыми лицами, которые там дважды упоминаются:-))

Далее – там же: «Во многих исследованиях было показано, что гиперинтенсивные очаги в белом веществе часто обнаруживаются на МР-томограммах, но эти изменения не характерны для людей моложе 40 лет. В то же время у многих пациентов, имеющих подобные очаги в белом веществе, не было никакой неврологической симптоматики или психомиметических нарушений. С точки зрения здоровья они были нормальными... Подобные формулировки в заключении вносят только в тех случаях, когда симптоматика или история заболевания указывает на возможность РС, либо существует другая причина развития очагов белого вещества. В некоторых заключениях единичные яркие очаги головного мозга упоминают при описании изображений, однако их не трактуют как патологические и не выносят в заключение (!!), поскольку они не имеют клинического значения. Окончательный вердикт - норма!». Скажите, многие ли из диагностов помнят об этом на данный момент? Если вообще читали эти книги, конечно.

Основной вывод, коллеги, особенно неврологи: обязательно читаем классику жанра и заряжаемся позитивом - особенно по поводу неопознанных «летающих» (то есть, простите, «неопознанных ярких») объектов в этой науке! Вопрос, кем именно неопознанных, плавно подвисает в воздухе; тем более что это только верхушка того айсберга по отмыванию денег на новых препаратах, которое продолжается уже много лет, со времён возникновения МРТ. Тем паче, что вся эта информация остаётся вполне актуальной, невзирая на возможный очередной пересмотр критериев РС, уже 4—5ый по счёту за прошедшие годы... Догадаетесь сами, кому выгодны все эти пересмотры? И почему мнения корифеев мировой науки здесь практически не играют никакой роли?

Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России



[ Редактировалось ua3ndx - 2018-06-16 on 07:00 ]

[ Редактировалось ua3ndx - 2018-06-16 on 07:01 ]
ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 173
Кострома

 
     
2018-06-16 on 07:02
Цитата: "Картирование значений времён релаксации в каждом пикселе навело на мысль, что в белом веществе могут существовать минимальные, не видимые глазом изменения, которые можно описать как функциональные мозговые нарушения, не соответствующие по размерам и местонахождению видимым бляшкам РС..."

То есть задумайтесь сами: реальные изменения, видимые (или не видимые!) на МРТ, могут вообще НЕ соответствовать предполагаемым бляшкам РС; сами бляшки РС могут быть вовсе НЕ бляшками, а "неопознанными яркими объектами" (НЯО) по типу очагов глиоза - ка котором и так уже сломано достаточно копий. И при этом встречаются "как у здоровых лиц, так и пациентов с самыми разнообразными заболеваниями", а чаще всего вовсе НЕ имеют клинического значения. Поверить в такой воинствующий идиотизм, как сказку-неотвязку, мне уже сложно, а вот в банальное отмывание денег фармкорпораций на новых препаратах - это скорее всего-))

[ Редактировалось ua3ndx - 2018-06-16 on 10:08 ]
ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 173
Кострома

 
     
2018-06-17 on 06:47
Навеяно собственными постами на этом сайте...

Коллеги, внимание, кто пишет критические комменты на мои статьи – а особенно рентгенологи и невропатологи! Предлагаю: давайте сформулируем все претензии в официальной форме и отправим авторам этих замечательных учебных пособий. Например, европейским профессорам Эверетту Блинку или Петеру Ринкку, что: во-первых – врач такая-то из города Суходрищенска – Круглозажопинска с ним принципиально не согласна – и пожалуйста, список своих «несогласий» по пунктам (желательно по-английски, ибо варварским языкам эти учёные вряд ли обучены).

Во-вторых, посетовать, что сей профессор наверняка обкурился марихуаны у себя на фазенде, и потому ничего не понимает в высшей математике, физике МРТ, веяниях российской лучевой диагностики или реалиях нашей жизни (нужное подчеркнуть два раза), а потому его книги в России надо запретить и сжечь! Копию группового письма предлагаю отправить руководству «МРТ-Эксперта», чтобы те прочувствовали свои промахи в учебно-методической литературе (написанной «через колено», как я давно понял, и с компиляцией из всех возможных источников), и сердечно вас поблагодарили за эту критику. Копию благодарности приложить обязательно, желательно в оригинале и без купюр:-))

Или в-третьих: самый практически обоснованный вариант – вы предлагаете более современные книги на эти темы, желательно таких же независимых (!!) авторов с мировым именем, со сканами и ссылками на электронные копии, чтобы все могли ознакомиться (и при необходимости процитировать). Вот тогда и продолжаем наш диалог, ок?
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему