МРТ головного мозга: снова рассеянный склероз-3



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 106
Кострома

 
     
2017-02-26 on 07:50
По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

(Литература: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», «МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС», «Дифференциальный диагноз РС» МРТ-Эксперт 2011 – 2012г; «Критерии МРТ-диагностики рассеянного склероза» Пронин И.Н.).

Однако теперь из глубокой виртуальности МРТ-шных теорий возвращаемся к нашей сугубой практике и начинаем дифференцировать, то есть поговорим собственно о диффдиагностике. Получается, что в нашей клинической реальности, вы не только никогда не сможете поставить диагноз РС методом МРТ со 100% вероятностью, но и будете заниматься этой бесконечной дифф.диагностикой:

1.Лейкодистрофии и другие токсические и метаболические энцефалопатии

2.Ишемические повреждения.

3. Гипоксические энцефалопатии (ДЭП, б-нь Бинсвангера и др.).

4.Мигрень (очаги вследствие развития кризовой васкулопатии мелких артериол)

5.Лейкоэнцефалиты (цитомегаловирусный, герпесный

6.Аутоиммунные заболевания (СКВ, узелковый периартериит, васкулиты, нейросаркоидоз, гранулематоз)

7.Нейротравма: очаговые изменения, сходные с РС

8.Воздействие ионизирующей радиации

9.MTS.

10. Первичная или вторичная множественная лимфома ЦНС, некоторые паразитарные заболевания

11.Глиальная опухоль (Из методички: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.)

Разумеется, дифф.диагностика РС необходима, строго говоря, с теми более редкими заболеваниями ЦНС, которые также протекают с первичной демиелинизацией – если это вообще возможно на данном этапе развития техники, не только теоретически, но и практически:

«Оптикомиелит Дейвика

Концентрический склероз Бало

Болезнь Марбурга

Диффузный склероз (лейкоэнцефалит Шильдера)

Опухолеподобный РС

Воспалительная псевдотуморозная демиелинизация»

Так же разумеется, что диффдиагностику РС придётся проводить и со всеми заболеваниями со вторичной демиелинизацией и/или деструкцией:

«Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)

Острый геморрагический лейкоэнцефалит

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП)

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит (ПКП)

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

Комплекс СПИД-деменция и ВИЧ-миелопатия» (Из той же методички: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.)

И так же точно придётся иметь ввиду, что даже при наиболее вероятном диагнозе РС и полном совпадении с клиникой (или, когда сам врач-оператор субъективно решит, что хватит уже этой дифф.диагностики), вы никогда не сможете учесть такие нестандартные факторы, как атипичные очаги демиелинизации:

«Бляшки РС не всегда имеют типичные характеристики;

Возможно обширное диффузное поражение белого вещества с плохо различимыми границами;

Очаги больших размеров могут быть ошибочно расценены как опухоль;

Атипичные очаги могут вызывать масс-эффект;

Некоторые очаги могут быть подобны изменениям при других заболеваниях» (Из той же литературы).

Этот последний пункт мне и нравится больше всего: «могут быть подобны изменениям при других заболеваниях»:-))

То есть на этом можно просто поставить точку и признать, что МР-диагностика демиелинизирующих заболеваний ЦНС на данный момент не только абсолютно несовершенна, но и неэффективна! Ибо, создав огромное количество нозологических форм и критериев, и непрерывно «пересматривая» всё, что создано ранее, в реальности МРТ создаёт больше проблем для неврологов, чем любые другие методы диагностики. Как ни парадоксально это звучит, конечно. Потому что в реальности приходится задаваться весьма прозаическими вопросами, что и делают некоторые многоопытные врачи-клиницисты (только почему-то не врачи МРТ):

1.Действительно ли существует столько нозологий РС – или это разновидности одного и того же заболевания? Только с разной стадийностью и временем их протекания у разных людей?

2.Какой смысл в таком количестве разделений, если их лечение зачастую полностью совпадает – а подобная дифф.диагностика на среднем уровне аппаратуры попросту невозможна? Только потешить своё научное самолюбие?

3.Почему критерии диагностики РС пересматриваются уже в 4 –5 ый раз с момента широкого внедрения МРТ – значит ли, что сам РС «мутирует» и прогрессирует, подобно вирусу ВИЧ? Или раньше всё диагностировали и лечили неправильно?

Когда клиника и МР-диагностика РС принципиально расходятся (а я думаю, это отнюдь не редкая ситуация), зачем клиницисту идти на поводу у компьютерщиков? чтобы, по сути, «приговорить» пациента и обречь его на неминуемую инвалидность?Притом, что минимум у четверти пациентов эти расхождения неминуемо будут - см. выше:«кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом». Уже впечатляет, правда?

Ведь критерии диагностики могут пересмотреть в любой момент, а вот избавиться от подобного диагноза будут весьма непросто. Я знаю о случае, когда одному пилоту поставили по МРТ кисту эпифиза, шишковидной железы: заключение-то само по себе не опаснее вросшего ногтя, столь же виртуальное, сколь и бессмысленное – но человеку почти испортили карьеру и личную жизнь... Это притом, что кистовидная перестройка и редукция шишковидной железы заканчиваются к позднему пубертатному возрасту, как хорошо известно, а потому писать взрослому человеку "киста эпифиза" не более осмысленно, чем рассуждать о погоде за окном в данный момент. Но, как известно, "данное заключение не является диагнозом", а потому этот заключительный момент многое извиняет.


Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 106
Кострома

 
     
2017-02-26 on 19:51
Коллеги, все закачки с литературой перегнал на Яндекс-диск - проверьте плизз, у меня вроде бы всё качается! И пользуйтесь на здоровье: https://yadi.sk/d/2sa7c7IY3EbGiW

Ещё три ссылочки на мой Яндекс-диск:

ЯГМА-2012-ФПК: https://yadi.sk/d/QiNeDM2N3Ed2yb

ЯГМА-2015-ФПК: https://yadi.sk/d/K7nll2UQ3Ed8Dp

Презентации-2015: https://yadi.sk/d/-Yz_koz_3Ed9pL




[ Редактировалось ua3ndx - 2017-02-26 on 19:52 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему