МРТ-диагностика: снова от теории к практике



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 148
Кострома

 
     
2016-09-29 on 14:20
По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

А если по существу дела вообще: у меня лично по-прежнему неоднозначное отношение к МРТ-диагностике в том виде, в каком она существует и преподносится всем нам на данный момент – и все более опытные коллеги здесь полностью солидарны со мной.
Во-первых, подобная техника вообще НЕ должна бы быть в свободном доступе, когда любой желающий с улицы может просто так прийти и зафиксировать документально, например, свой «остеохондроз левой пятки» (по М. Задорнову). Чтобы затем получить листок с непонятными иероглифами – «многа букафф», как говорят в Сети – и кучей заключений/диагнозов. А в итоге пойти к тому же самому терапевту/неврологу, у которого лечится уже много лет, который брезгливо повертит этот листок в руках, и тоже ничего не поймёт в этих мудрёных заключениях. И назначит те же самые лекарства и процедуры, что и раньше – а что он ещё может назначить, имея разработанные ФОМС схемы лечения, которые сейчас фактически имеют директивный характер? А выходить из них, значит подвергать себя санкциям и возможным неприятностям со стороны начальства – а кому это нужно, в трезвом уме и здравой памяти? А в итоге – не только разочарование и непонятки со стороны пациента во всех современных методиках исследования, но и возможные претензии и конфликты: как же так, обычный рентген или УЗИ не видят ничего, а здесь столько всего понаписали?! Выходит, чем больше платишь, тем больше диагнозов получаешь? А тут уж недалеко и до мысли купить себе, таким образом, группу инвалидности, или отмазаться от армии – и я-то точно знаю, что подобные успешные прецеденты уже имели место ранее и наверняка имеют сейчас. А когда такую технику используют подобно «микроскопу для забивания гвоздей в стенку», то это уже по крайней мере грустно. Дальше – больше: спрос рождает предложение, и учитывая тот факт, что большинство томографов в России в частных руках, нетрудно предположить, что они практически НИКОМУ не подконтрольны, а потому будут писать в заключениях именно то, что посчитают нужным. А потому тот самый остеохондроз левой пятки здесь уже не звучит столь смешно, как это могло бы показаться в первый раз-))

Лирическое отступление: это на Западе везде есть единые радиологические отделения, куда пациент приходит для точной дифференциальной диагностики, и только сам врач-радиолог решает, какой метод применить – обычный рентген, УЗИ или сразу компьютерную томографию. Однако там это «сразу» не приветствуется, потому что всё контролируется и всё стоит денег. У нас же, как я понимаю, с направлением от участкового терапевта (вариант – сразу за деньги, или за «благодарность» врачу) можно прийти хоть на ПЭТ, позитронно-эмиссионный томограф, которых всего несколько штук по всей стране. И сразу же «стать» инвалидом 1-ой группы с кучей диагнозов, поскольку заключение на подобном аппарате невозможно будет опровергнуть никакими другими исследованиями! Хорошо хоть, что почти все ПЭТы являются пока академической редкостью, вроде большого адронного коллайдера, иначе ситуация с ними тоже давно бы вышла из-под контроля.

Во-вторых, и тема эта продолжает первую, даже в одной отдельно взятой фирме не существует единых стандартов описания патологии, как ни странно это звучит. И в том же в «Эксперте», как я успел убедиться, протоколы из разных городов могут различаться по многим пунктам и даже порядку описания, как-будто написаны разными школами специалистов, причём чуть ли не конфликтующими друг с другом. Это тем более странно в той ситуации, когда подобные крупные диагностические сети, типа МИБС или самого «Эксперта», вроде бы официально признанные лучшими школами специалистов и откровенно косящие под западные стандарты, различаются в своих описаниях самым принципиальным образом! То ли их извечная междусобойная вражда делает своё дело, то ли сама ситуация с контролем учеников давно вышла из-под контроля? Но легко предположить после всего этого, что даже если бы не было на этой почве злоупотреблений с заключениями и междоусобицы между ведущими центрами – они бы обязательно появились. А нынешняя доступность компьютерной диагностики, причём в разных школах, подходах и вариациях, да ещё вместе с конкурентной борьбой за выживание, только провоцирует подобную ситуацию, причём активно и бесконтрольно.

В-третьих, и вопрос этот дополняет и продолжает первые два: сам язык написания компьютерных протоколов, который выходит за всякие рамки разумного понимания – некое эсперанто, или профессиональный жаргон для жрецов, «избранных и посвящённых», на основе медицинской терминологии; придуманный ими же, избранными, и исключительно для них же самих. Вот это единственное, в чём совпадают и активно упражняются абсолютно все школы и направления компьютерной диагностики! Например, то, что в рентгене называется сколиозом, в МРТ принято описывать как «нарушение статики позвоночника, с деформационными изменениями грудного/поясничного отдела позвоночника (в скобках – по типу сколиоза)». Ну и дальше вы уже поняли – для уточнения рекомендовано проведение Ro-графии, поскольку (внимание!) МРТ-шные сканы никто в качестве доказательства принимать не будет, в том числе и военкоматы, т.к. никакие углы и степени там измерить и сравнить невозможно. Или: то, что в нормальном рентгене называется переломом, там будет звучать как «линейный субхондральный дефект костного вещества, с зоной трабекулярного отёка костного вещества, размерами…» и т.д.

В этой связи позволю себе процитировать иронические записки опытнейшего травматолога-ортопеда Соколова Д.Б. (с сайта ДНР – «Доктор на работе»): http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155775

«И о чудо, впервые за последние 10 лет работы его заключение, выполненное благодаря тщательнейшему анализу срезов МРТ, полностью совпадало с моим в 100% случаев! Причём не только совпадало в основном, но и облагораживало дополнительными деталями в виде «интерстициального/ трабекулярного отёка», «умеренного накопления изожидкости» или «эпипериостальной мукозной хондромаляции». Детали эти не имели принципиального значения, зато придавали заключению необходимый объём и академическую солидность.
Да, на дворе ведь стояло второе десятилетие первого века третьего тысячелетия! И медицина, её диагностическая часть, вбирая в себя все новейшие достижения науки, пёрла вперёд семимильными шагами. Невероятно приятно было сознавать свою сопричастность к процессу.
Проникнувшись, я стал тщательнее относиться к написанию жалоб и объективного статуса. Например, вместо «положительный симптом переднего выдвижного ящика» я стал писать «в согнутом положении голени свободно вызывается сублюксация тибиального эпифиза кпереди на 1,5 – 2 см.), стал употреблять термины и «вальгус-тест», или «вальгус-стресс», «тест Лачмана», «симптом Мак-Мюррея», начиная каждое предложение с «имеет место». Киста Бейкера постепенно трансформировалась во «флюктуирующий подкожный поплитеальный овоид». Коллега не замедлил ответить мне профессиональной любезностью в виде бесспорных перлов «субтотальная интрасиновиальная руптура ПКС» или «полная посттравматическая несостоятельность ACL», «венечная липидонасыщенная протонная плотность», «дискоидный мениск», «экструзия», «энтропия» и тэдэ, стараясь перещеголять меня переводными с английского терминами, однако с моим «овоидом» так и не смог сравняться.

«Овоидом» я горжусь, как Колумб Америкой. Почти каждый день я направлял к нему очередного ищущего Истины-в-Последней-Инстанции, и он возвращал мне описания ранее направленных. О, это была воистину переписка двух титанов, масштаба Энгельса с Каутским. О, какое глубокое интеллектуальное удовлетворение доставляла она мне! Я не был одинок в этом нелепом городе, куда судьба забрасывала мня второй раз в жизни. Билось, билось где-то в подполье ещё одно человеческое сердце, и чей-то головной мозг так же изнывал от непонимания. Таким образом, наша с Рунге совместная деятельность во благо народа вполне заладилась, и система работала чётко, без сбоев, точно протонная помпа, перекачивая протоны сюда, нейтроны – туда. Я присылал к нему больного с архиквалифицированно составленным направлением, он отсылал его обратно с квазиархиквалифицированным заключением. То, что и то, и другое, абсолютно не имело ни малейшей связи с действительностью – но грязная действительность разве могла сравниться с этой красотой, со взаимным парением врачебно-диагностической мысли ХХ1 века!?...»

И в продолжение темы: что меня забавляет в тех же «экспертных» МРТ-заключениях, так это шизоидная обстоятельность описания, причём в тех вопросах, которые вроде бы никакого принципиального значения не имеют! Например: «переходный люмбо-сакральный позвонок…возможен пересчёт на 1—2 позвонка при повторном исследовании…для уточнения рекомендовано проведение Ro-графии поясничного отдела». Притом что нижний поясничный позвонок, как давно известно специалистам, наверное, самый вариабельный из всех: полная/неполная люмбализация тела S1, или полная/неполная сакрализация тела L5 (да ещё плюс spina bifida и т.д.): различить их мы вряд ли сумеем, да и есть ли в этом столь глубокий сакральный смысл? Собственно говоря, что в лоб, что по лбу – разницы никакой, патологии в этом нет ни грамма, просто варианты развития позвоночника. То есть без стандартного рентгена просто никуда – абсолютно незаменимая вещь, как все спецы уже давно поняли. Но когда эти схоластические споры занимают всю «шапку» МРТ-описания, то вспоминаются напутствия от наших кураторов: «Пишите как можно больше, оправдывайте вложенные пациентом деньги… Не описал – значит не увидел!» Вот и стараются все переплюнуть друг друга по степени красивости и закрученности фраз, а не просто как раньше, «кто в лес, кто по дрова». Просто когда сам читаешь подобные заключения, то, как по-Задорнову, успеваешь забыть, с чего начал. И тут уж проще действительно сделать и посмотреть обычный рентген, чем нарочито оправдывать чьи-то вложенные средства-:))


Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


[ Редактировалось ua3ndx - 2016-09-29 on 14:20 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему