МРТ головного мозга: ОНМК



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 148
Кострома

 
     
2016-03-25 on 14:13
По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы.

(Литература: «Сосудистые заболевания головного мозга», МРТ-Эксперт 2013г; «Возможности высокопольной МР томографии в нейровизуализации нарушений мозгового кровообращения», методическое пособие, МРТ-Эксперт., Воронеж. 2013г)

Как я отметил ранее, только единственный автор основной методички «МРТ-Эксперта» по ОНМК, как бы нехотя и сквозь зубы признал, что, оказывается, МСКТ и здесь является лидером в ранней диагностике инсультов – а именно КТ-перфузионное исследование! Да ещё со ссылкой на таких корифеев лучевой диагностики, спорить с которыми было бы просто бесполезно. Интересно, а многие ли вообще знали об этом? Притом что известно это было ещё с 2003 года, когда вышла монография Корниенко и Пронина, когда о широком распространении МРТ в нашей стране и речи не было.

Цитата: «Золотой стандарт диагностики ишемического инсульта:
КТ – КТ + КТ ангиография + КТ перфузия
МРТ – стандартное МРТ на высокопольном томографе /DWI, Flair, T2/»

И далее: «Наиболее информативным методом ранней визуализации нарушений кровообращения головного мозга является КТ-перфузионное исследование»
Основой метода является оценка прохождения болюса контрастного вещества по микроциркуляторному руслу и построение на основе полученных данных цветовых карт, оценивающих локальный объем кровотока (rCBV) и локальный мозговой кровоток (rCBF) Является методом выбора прижизненной малоинвазивной оценки мозгового кровотока всех отделов головного мозга...
Имеется возможность вычисления количественных показателей мозговой перфузии, что может оказать важную роль в выборе адекватной терапии и контроле динамики процесса...» (В.Г. Корниенко, И.Н. Пронин «Диагностическая нейрорадиология» М., 2003г)

Однако: где кончается теория – начинается практика. И поскольку МРТ-шники никак не готовы мириться со своей второй ролью в столь важном деле, то была создана своя классификация (естественно, под западные стандарты). Естественно, со своими представлениями о том, какой должна быть МР-картинка инсульта на каждой стадии патологического процесса.

Фазы развития ишемического инсульта:
1. Острейшая – до 6 часов
2. Острая – до 3-х суток
3. Подострая – от 3-х до 7 суток
4. Хроническая - 14 суток и далее.

Острейшая стадия (до 6 часов):
Цитата: «Отсутствие изменений на Т2, Т1 и FLAIR – ВИ.
Через 2-3 часа от начала ишемии изменения может визуализировать программа DWI (диффузионно-взвешенные изображения) – революция в ранней диагностике инсульта...»
То есть понятно: революция – революцией, но при полном отсутствии изменений на основных режимах никакая обычная МРТ увидеть эту стадию не в состоянии, а особенно на старых аппаратах, где DWI работать просто не будет. Наверное, именно поэтому в некоторых методических пособиях её скромно умалчивают и как бы выпускают из вида, сразу начиная описание ОНМК с острой стадии. Хотя до 6 часов – это именно та стадия процесса, на которой возможно полное восстановление функций при адекватной тромболитической терапии, потому вопрос этой стадийности для неврологов абсолютно принципиальный! Может быть, потому её открыто и недолюбливают на МРТ?:-))

Описание следующих двух стадий совпадает, вроде бы, до всех возможных деталей. Попробуйте прочитать и найти хотя бы одно-два принципиальных различия. Разумеется, без патоморфологических заморочек, поскольку наше дело – спасти пациента, а не привести его к этой окончательной инстанции в медицине.

Острая стадия (6 часов-3 суток):
Цитата: «Паталогоанатомически – фокальный цитотоксический отек, макроскопически – утолщение извилин мозга и потеря четких разграничений между серым и белым веществом…
МРТ: очаг, фокус или зона достаточно однородного повышения сигнала по Т2 и FLAIR, умеренное однородное снижение по Т1. Соответствие бассейну кровоснабжение (по форме). Нарушение дифференцировки серого и белого вещества мозга + масс-эффект разной степени выраженности в зависимости от объёма поражения...»

Подострая стадия (3 сутки-10-14 дней):
Цитата: «Сочетание цитотоксического и вазогенного отека, начало энцефаломаляции с формированием некротических зон в сочетании с репаративными процессами – появление симптома «гирального» усиления.
МРТ: очаг, фокус или зона НЕОДНОРОДНОГО повышения сигнала по Т2 и FLAIR, нерезко выраженного НЕОДНОРОДНОГО снижение по Т1 или изоинтенсивного МРС (симптом «вуалирования»). Сохраняется нарушение дифференцировки серого и белого вещества мозга + уменьшение масс-эффекта, или его отсутствие...»

Как я понимаю из описания этих двух стадий, «очаг, фокус или зона достаточно однородного» (острая стадия), или «неоднородного» (подострая стадия) сигнала различаются, скорее, чисто субъективно, и лишь в представлении самого врача-оператора. Как в предыдущей истории про «50 оттенков серого» и чёрно-белую шкалу личной фантазии; сюда же относится и симптом «вуалирования». Поэтому единственное объективное различие между ними – это появление гирального усиления (геморрагического пропитывания) при подострой стадии. Которое, скорее, является редкостью при ОНМК, чем обязательным и стандартным МР-симптомом.
Ну разумеется, что от «масс-эффекта разной степени выраженности» и до «уменьшение масс-эффекта, или его отсутствия» путь очень близкий, а потому объективным критерием диагностики это считать весьма сложно.
(Напоминает тот анекдот из разговора врача с пациентом: «Вы курите? – Нет, доктор, что вы! – Очень жаль... Вам сейчас стало бы легче, если бы бросили»)

И, наконец, последняя стадия процесса – хроническая – которая уже вряд ли имеет какое-то клиническое значение. А потому и диагностируется скорее вдогонку, со всеми сопутствующими и неизбежными для МРТ артефактами навроде глиоза.

Хроническая стадия (конец 2-ой недели и далее):
Цитата: «Снижение интенсивности МР-сигнала соответствует сроку давности формирования кисты, через 3-6 месяцев – соответствует характеристикам ликвора.
МРТ: очаги или зоны кистозно-глиозной или инфильтративно-глиозной трансформации + локальная атрофия...»

Но как я понимаю, и здесь понятие «соответствует сроку давности» весьма условно и растяжимо: если в начале хронического периода мы увидим чёрный гипоинтенсивный ободок гемосидерина по контуру, то в конце формирования – соответственно ликворные характеристики кисты, без видимого ободка. Плюс, естественно, тот самый глиоз, который уже никуда не денется и никогда не пройдёт!
Вывод: вот и вся нехитрая стадийность в реальных МРТ-описаниях инсульта; хотя объясните мне – какое это будет уже иметь значение для больного?

Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России.


[ Редактировалось ua3ndx - 2016-03-26 on 06:21 ]
AUS
С нами с: 2008-10-11
Посты: 1959
Москва и область

     
2016-03-25 on 19:44
Не понял, а какова ваша альтернатива МРТ, молоточек и иголка?
ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 148
Кострома

 
     
2016-03-25 on 21:06
AUS, только МСКТ! Хотя бы потому, что там придумать ничего невозможно - а КТ-перфузия даёт информацию честно и по делу, заместо этой пресловутой стадийности...
AUS
С нами с: 2008-10-11
Посты: 1959
Москва и область

     
2016-03-26 on 04:23
Да вы что? Вы лично ее применяете, КТ-перфузию?
ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 148
Кострома

 
     
2016-03-26 on 06:13
К сожалению, в данный момент нет... Вот если бы нам в госпиталь новый МСКТ поставили - но руководство сказало, что перспективы получения новой техники "весьма призрачные"! Поэтому я заказал на этот год только проявочную машину - скромно, но со вкусом-))
А вы бы что заказали, при возможности: МСКТ или МРТ?


[ Редактировалось ua3ndx - 2016-03-26 on 06:22 ]
AUS
С нами с: 2008-10-11
Посты: 1959
Москва и область

     
2016-03-26 on 08:21
Вот видите, на МРТ вы работали, и полны критики; на КТ-перфузии не работали, но полны энтузиазма.
Поработали бы, может и критики бы прибавилось.
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему