МРТ головного мозга: рассеянный склероз, или...?



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 148
Кострома

 
     
2016-03-05 on 05:50
(По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

А вот теперь плавно переходим к столь серьёзной теме диагностики, как демиелинизирующие заболевания ЦНС, в первую очередь рассеянный склероз. Исходя из приведённой ниже таблицы, критерии МР-диагностики РС пересматривались за эти годы, в период 1988 – 2001 годов несколько раз, и последняя их классификация по McDonald W.I.(2005) пока даже не включена в неё: то ли не заслужила всеобщего доверия, то ли не является реально общепризнанной в медицинском мире – я так и не смог понять логически этого странного обстоятельства. Хотя в большинстве диагностических центров пользуются именно ей – то ли на свой страх и риск, то ли просто не сумели пока предложить что-то другое.

Цитата: «Диагностические МРТ-критерии рассеянного склероза:
Специфичность МРТ в диагностике РС достигает 80%, поскольку очаги в белом веществе, похожие на бляшки РС, могут быть обнаружены как у здоровых лиц, так и у лиц, страдающих другими неврологическими заболеваниями: сосудистая энцефалопатия, СКВ, мигрень, синдром хронической усталости, диффузное аксональное повреждение при ЧМТ, васкулиты, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, нейроборрелиоз и др. кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом». Во как! (Из методички: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.; «Диагностическая нейрорадиология» В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин М.2003г)


То есть в нашей сугубой клинической реальности, вы не только никогда не сможете поставить диагноз РС методом МРТ со 100% вероятностью, но и будете заниматься бесконечной дифф.диагностикой:
1. Лейкодистрофии и другие токсические и метаболические энцефалопатии
2. Ишемические повреждения.
3. Гипоксические энцефалопатии (ДЭП, б-нь Бинсвангера и др.).
4. Мигрень (очаги вследствие развития кризовой васкулопатии мелких артериол)
5. Лейкоэнцефалиты (цитомегаловирусный, герпесный
6. Аутоиммунные заболевания (СКВ, узелковый периартериит, васкулиты, нейросаркоидоз, гранулематоз)
7. Нейротравма: очаговые изменения, сходные с РС
8. Воздействие ионизирующей радиации
9. MTS.
10. Первичная или вторичная множественная лимфома ЦНС, некоторые паразитарные заболевания
11. Глиальная опухоль (Из методички: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.)

Разумеется, дифф.диагностика РС необходима, строго говоря, с теми более редкими заболеваниями ЦНС, которые также протекают с первичной демиелинизацией – если это вообще возможно на данном этапе развития техники, не только теоретически, но и практически:
«Оптикомиелит Дейвика
Концентрический склероз Бало
Болезнь Марбурга
Диффузный склероз (лейкоэнцефалит Шильдера)
Опухолеподобный РС
Воспалительная псевдотуморозная демиелинизация»

Так же разумеется, что диффдиагностику РС придётся проводить и со всеми заболеваниями со вторичной демиелинизацией и/или деструкцией:
«Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)
Острый геморрагический лейкоэнцефалит
Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП)
Прогрессирующий краснушный панэнцефалит (ПКП)
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
Комплекс СПИД-деменция и ВИЧ-миелопатия» (Из той же методички: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.)

И так же точно придётся иметь ввиду, что даже при наиболее вероятном диагнозе РС и полном совпадении с клиникой (или когда сам врач-оператор субъективно решит, что хватит уже этой дифф.диагностики), вы никогда не сможете учесть такие нестандартные факторы, как атипичные очаги демиелинизации:
«Бляшки РС не всегда имеют типичные характеристики;
Возможно обширное диффузное поражение белого вещества с плохо различимыми границами;
Очаги больших размеров могут быть ошибочно расценены как опухоль;
Атипичные очаги могут вызывать масс-эффект;
Некоторые очаги могут быть подобны изменениям при других заболеваниях» (Из той же литературы).

Этот последний пункт мне и нравится больше всего: «могут быть подобны изменениям при других заболеваниях»:-))
То есть на этом можно просто поставить точку и признать, что МР-диагностика демиелинизирующих заболеваний ЦНС абсолютно несовершенна и неэффективна! Ибо, создав огромное количество нозологических форм и критериев, и непрерывно «пересматривая» всё, что создано ранее, в реальности МРТ создаёт больше проблем для неврологов, чем любые другие методы диагностики. Как ни парадоксально это звучит, конечно. Потому что в реальности приходится задаваться весьма прозаическими вопросами, что и делают некоторые многоопытные врачи-клиницисты:

1.Действительно ли существует столько нозологий РС – или это разновидности одного и того же заболевания? только с разной стадийностью и временем их протекания у разных людей?
2.Какой смысл в таком количестве разделений, если их лечение зачастую полностью совпадает – а подобная дифф.диагностика на среднем уровне аппаратуры попросту невозможна? только потешить своё научное самолюбие?
3.Почему критерии диагностики РС пересматриваются уже в 4 –5ый раз с момента широкого внедрения МРТ – значит ли, что сам РС «мутирует» и прогрессирует, подобно вирусу ВИЧ? или раньше всё диагностировали и лечили неправильно?
Когда клиника и МР-диагностика РС принципиально расходятся (а я думаю, это отнюдь не редкая ситуация), зачем клиницисту идти на поводу у компьютерщиков? чтобы, по сути, «приговорить» пациента и обречь его на неминуемую инвалидность? Притом, что минимум у четверти пациентов эти расхождения неминуемо будут - см. выше: «кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом». Уже впечатляет, правда?

Ведь критерии диагностики могут пересмотреть в любой момент, а вот избавиться от подобного диагноза будут весьма непросто…
Я знаю о случае, когда одному пилоту поставили по МРТ кисту апофиза, шишковидной железы: заключение-то само по себе не опаснее вросшего ногтя, столь же виртуальное, сколь и бессмысленное – но человеку почти испортили карьеру и личную жизнь... Ничего не напоминает, по случаю?

Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России

[ Редактировалось ua3ndx - 2016-03-05 on 05:53 ]
AUS
С нами с: 2008-10-11
Посты: 1982
Москва и область

     
2016-03-05 on 10:03
Ну, и что? Я знаю человека, который на заре применения КТ получил "белый билет" за кисту прозрачной перегородки.
ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 148
Кострома

 
     
2016-03-07 on 07:56
AUS, дружище, так это же дурь полная - белый билет за кисту прозрачной перегородки! Или хорошо проплачено изначально, от армии откосить:-)) Печально ведь, когда подобную технику используют, подобно микроскопу для забивания гвоздей в стенку, правда?

Коллеги, кто пишет мне гневно-ироничные сообщения, ответьте тогда, если сами хорошо разбираетесь в этих МРТ-шных заморочках (а больше нигде в лучевой диагностике эти "артефакты" и не встречаются): глиоз - это диагноз или заключение? Ведь МРТ-шники пишут "очаги глиоза - лейкоареоза" даже в заключении, но вывод из этого никак не формулируют для лечащего врача, правда?

Почему он встречается у 40-50% совершенно здоровых людей, не имеющих ни малейших симптомов или анамнеза болезни - а при реальной патологии вынуждает диагноста на столь тщательную (и часто бесплодную) диффдиагностику - например при постановке диагноза РС, о чём я уже писал. Смысл тогда какой в этой затяжной диагностике? Переливать из пустого в порожнее? или занимать пустое место в протоколе, чтобы солиднее выглядело? Меня уже учили когда-то: "Пишите как можно больше, отрабатывайте вложенные пациентом деньги" - не в этом ли истинная проблема?
Я лично прошёл только экспертовскую школу, где местные авторитеты просто "договорились" считать очаги менее 0,3см. не противоречащими физиологической норме, а более 0,3см. - глиозом. Это забавно, конечно, с точки зрения науки, но если существуют другие подходы - просветите пожалуйста:-))


[ Редактировалось ua3ndx - 2016-03-08 on 10:51 ]
ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 148
Кострома

 
     
2016-03-08 on 16:17
Коллеги, спасибо за вашу профессиональную поддержку! Как я понял за пару лет, МРТ-диагностика просто напичкана околонаучными "артефактами" (типа трабекулярных отёков в КСС, или пресловутого глиоза в белом веществе мозга). Которые не только нигде больше в лучевой диагностике не встречаются, но и не несут особого научного смысла - особенно в плане прикладной, а не академической науки (то есть созданы ради отдельно взятых "доцентов с кандидатами" и их диссертаций).

N.B! По поводу очередного пересмотра диагностических критериев РС: ведь если всё пересматривается в МРТ диагностике столь радикально - покруче, чем какая-нибудь МКБ 9-10 пересмотра - значит, ещё пять лет назад всё диагностировали и лечили неправильно? Так что ли? Вы лучше пожалейте неврологов-клиницистов от всей души: ведь им надо не только отвечать за больного, но и как-то реагировать на все эти диагностические передряги, по принципу "без меня меня женили"-))

P.S. Посмотрите основную методичку "Эксперта" от 2013 года (по ней я учился два года назад, могу переслать всем желающим прямо на почту), там вообще ни слова про пересмотр критериев Мак-Дональда по рассеянному склерозу от 2010--2011 годов (я сам об этом узнал от коллег, почти случайно). Понятно, что крайними опять окажутся клиницисты - перед ФОМСом и прочими контролёрами - а они-то в чём виноваты?!


[ Редактировалось ua3ndx - 2016-03-08 on 16:27 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему