Диагностика ортопедической патологии пателлофеморального сустава. Cовременный взгляд на проблему


Лучевое исследование скелета

Патология пателлофеморального сустава (ПФС) – распространенная, однако недостаточно изученная проблема. По данным некоторых авторов, примерно 15 % впервые обратившихся пациентов имеют изолированную пателлофеморальную патологию. Еще у 25 % пациентов пателлофеморальные симптомы являются вторичным проявлением других заболеваний, таких как нестабильность передней крестообразной связки и разрывы менисков [1].

В большинстве случаев пателлофеморальная патология может быть излечена консервативно, в ряде случаев необходимо хирургическое лечение. Причины боли в передней части коленного сустава многочисленны. Хондромаляция, или истончение суставного хряща, является одной из причин, приводящих к боли в передней части колена, однако она может протекать и бессимптомно. Хондромаляция может быть вызвана рядом факторов: патологическое наклонное положение, подвывих, смещение и дисбаланс мышечно-сухожильных групп. Проблемы смещения и скольжения, наклонное положение надколенника, пателлярный тендиноз (или тендиноз квадрицепса), патологическая медиапателлярная складка, травматизация жировой подушки – все это также может вызывать симптомы, связанные с ПФС. Пателлярная же нестабильность может привести к подвывиху или вывиху надколенника.


М.А. Герасименко(1), А.В. Белецкий(2), Е.В. Жук(1), С.Д.Залепугин(1)
Белорусский государственный медицинский университет(1), Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии(2)


Анатомические особенности ПФС



Надколенник имеет 5 суставных поверхностей, хотя клинически важны 2 основные поверхности – медиальная и латеральная. Центральный продольный гребень разделяет эти суставные поверхности. Площадь соприкосновения надколенника продвигается проксимально по мере того, как увеличивается угол сгибания колена.

Конфигурация надколенника может оказывать влияние на его стабильность. Wiberg [4] описал 3 типа надколенника-I, II, III (рис. 1).


Рис. 1. Типы надколенника по Wiberg

В I типе надколенника медиальная и латеральная суставные поверхности равны. Типы II и III имеют прогрессивно уменьшающуюся медиальную суставную поверхность, а доминирующая латеральная суставная поверхность, вероятно, связана с пателлярной нестабильностью. Это предполагает, что окончательная форма надколенника определяется воздействующими на него нагрузками. Например, исходом латераризированной плоскости надколенника станет более выступающая латеральная суставная поверхность [4]. Форма блока суставного конца бедренной кости также может влиять на стабильность надколенника. Agletti с соавт. [5] отмечал, что высота латерального мыщелка в контрольной группе в норме была почти в 2 раза больше, чем у пациентов с подвывихом надколенника, в среднем 9 мм против 4,7 мм.

Медиальная сторона



Warren и Marshall [6] изобразили анатомию медиальной стороны колена. Была описана трехслойная система. Наиболее важная структура, медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), находится во II слое, глубже медиальной широчайшей мышцы бедра. Другие авторы также указывали на важность связки, например Feller с соавт. [7], который отмечал, что она являлась отдельной структурой у вскрытых трупов. МПФС перекидывается от верхнемедиального угла надколенника до надмыщелка бедренной кости. МПФС является статическим стабилизатором надколенника. Показано, что МПФС является главным статическим стабилизатором, играющим роль удерживателя к латеральному смещению ПФС, в то время как квадрицепс функционирует как главный динамический стабилизатор. Много внимания было уделено медиальной широчайшей мышце бедра. Медиальная широчайшая мышца бедра, особенно ее косые волокна (косая медиальная широчайшая мышца бедра, или КМШМБ), которые ориентированы примерно на 50-700 относительно длинной оси сухожилия квадрицепса, играют наиболее существенную роль в сопротивлении боковому смещению. Было обнаружено, что важную роль играет также пателлярно-менисковая связка и связанные с ней удерживающие волокна, которые вносят вклад (в размере 22 %) в общее сопротивление смещению. Связочные структуры могут также передавать проприоцептивную информацию окружающей мускулатуре. МПФС может оторваться от бедренной кости во время латерального смещения надколенника. В дополнение к этому, Koskinen и Kujala [9] показали, что прикрепление медиальной широчайшей мышцы бедра расположено более проксимально у пациентов, перенесших дислокацию, чем в норме.

Латеральная сторона



Имеется как поверхностный, так и глубокий компонент латерального удерживателя. Глубокий компонент прикрепляется непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления смещению надколенника с латеральной стороны сустава. Глубокая поперечная фасция фиксирует подвздошно-большеберцовую связку надколенника. Стабилизирующий эффект латерального удерживателя наиболее существенен в момент полного разгибания колена, когда суставные поверхности надколенника и блока бедренной кости не соприкасаются. В то время как при сгибании колена подвздошно-большеберцовая связка движется кзади, возрастает латеральное натяжение надколенника. Если эти силы действуют против ослабленных медиальных стабилизаторов, может возникнуть уклон надколенника или подвывих.

Подвздошно-большеберцовый тракт, продолжение мышцы напрягающей широкую фасцию, тянется от этой мышцы до бугорка Gerdy. Так как подвздошно-большеберцовая связка постоянно при сгибании-разгибании колена трется о латеральный надмыщелок, может возникнуть боль.

Биомеханика



Основной функцией надколенника является повышение эффективности квадрицепса путем увеличения рычага разгибательного механизма. Надколенник увеличивает механическую силу разгибательного механизма примерно на 50 % [15].

Когда колено согнуто, дистальный суставной хрящ контактирует с суставным концом головки блока (трохлеарного желобка). Начальный контакт осуществляется в области дистального полюса надколенника при сгибании колена примерно на 10-150. В случае patella alta этого не происходит, пока колено не согнется до 20-300 [16, 17]. Когда сгибание достигает 900, наиболее проксимальная часть надколенника контактирует суставной поверхностью с блоком. В зависимости от локализации повреждения суставного хряща, боль может возникать при сгибании под определенным углом. Изображения на КТ помогли в понимании пателлофеморального скольжения при различных углах сгибания колена. В положении полного разгибания надколенник обычно расположен немного латерально по отношению к блоку, и опущен квадрицепсом по центру блока. Надколенник должен быть расположен центрально при сгибании колена на 15-200, без всякого наклона, и оставаться в таком положении на протяжении всего сгибания. Патологическое смещение или подвывих, а также ротация и наклон надколенника могут быть выявлены при сгибании на различное количество градусов.

Анамнез



Так же, как и при любой другой ортопедической патологии, тщательное изучение анамнеза позволяет лучше понять проблемы пациентов. Острые травматические повреждения ПФС встречаются реже, чем долго текущие проблемы, связанные с патологическим смещением надколенника.

Травматические повреждения, такие, как падение на согнутое колено, обычно вызывают тупое повреждение хрящевых поверхностей надколенника, а во многих случаях – и бедренной кости, в зависимости от степени сгибания во время травмы. В случае изначального травматического смещения пациент может описывать наружное ротационное повреждение бедра на большеберцовой кости, комбинированное с вальгусным и коленным сгибанием, после которого надколенник смещается латерально, на наружную сторону колена. Во время обследования пациента можно сдвинуть надколенник назад в его нормальное положение. Конечно, этот классический анамнез имеет множество вариантов.

Неспецифические симптомы, такие как боль, крепитация, хромота, периодическое ограничение подвижности сустава и припухание встречаются часто, но они могут быть проявлением и патологии, не связанной с ПФС.

Боль является наиболее частой неспецифической жалобой. Она обычно тупая, связана со сгибательно-разгибательными движениями в коленном суставе, особенно поднимание по лестнице, сидение на корточках и сидение на стуле в течение длительного времени. Ожирение играет существенную роль как отягощающий фактор развития пателлофеморального артроза.

Физикальное обследование



Физикальное обследование может сосредоточиться только на патологии, относящейся к коленному суставу, в то время как другие случаи, как, например, отраженные боли от тазобедренного сустава или поясничного отдела позвоночника, будут упущены. Также необходимо принимать во внимание возможные системные причины, такие как ревматоидный артрит и рефлекторная симпатическая дистрофия. Тщательное обследование также помогает определить другие причины боли в коленном суставе (патология менисков и крестообразных связок).

Необходимо тщательно исследовать походку. Могут наблюдаться чрезмерное тибиофеморальное вальгусное отклонение, вальгус и пронация стопы. Также могут быть избыточное смещение бедренной кости кпереди, наружная торсия большеберцовой кости, patella alta или patella infera, патологическая медиальная или латеральная ротация надколенника.

Проксимальная и латеральная ротация надколенника приводит к возникновению так называемого симптома «глаза кузнечика» (рис. 2). Этот симптом можно наблюдать, когда пациент сидит и колени согнуты под углом 900 [20]. Такое положение надколенника вызывается его смещением и феморальной антеверсией.


Рис. 2. Симптом «глаза кузнечика»

Необходимо обследовать мышцы вокруг коленного сустава, измерить их окружность и выявить отсутствие атрофии – это особенно касается квадрицепса и широчайшей мышцы бедра. Угол квадрицепса, или угол «Q», измеряется в положении лежа с выпрямленными ногами. Угол «Q» определяется линией, идущей от верхней передней подвздошной ости к надколеннику, и от центра надколенника – к большеберцовому бугорку (рис. 3).


Рис. 3. Измерение угла «Q»

Aglietti с соавт. [5] обследовал 150 пациентов с нормальными коленными суставами и обнаружил, что в среднем величина угла «Q» составляет 110 у мужчин и 170 у женщин. По этой причине угол «Q» больший, чем 200, считается патологическим. Факторы, приводящие к патологическому углу «Q», включают в себя феморальную антеверсию, увеличенную наружную большеберцовую торсию и латеральное смещение большеберцового бугорка. Как утверждает Fulkerson [23], угол «Q» можно измерять в положении сгибания в коленном суставе на 900. Обследование в таком положении подтверждает, что надколенник сидит в бороздке блока, и можно выявить патологический угол «Q». Fulkerson [23] установил нормальные показатели для этого измерения от-40 до +60. Результаты более 80 считаются патологическими.

При обследовании пациентов в положении сидя можно наблюдать пателлофеморальные смещения, попросив пациента совершать движения в коленном суставе в полном объеме. Можно отметить признак «P» (от “patella”) – чрезмерное перемещение надколенника в латеральном направлении с неожиданным подскоком во время движения надколенника из положения сгибания к полному разгибанию. Это явствует о дисбалансе между медиальной и латеральной силами сопротивления [21].

Коленный сустав должен быть обследован на наличие выпота. Внимательно должны быть осмотрены перипателлярные мягкие ткани. Необходимо тщательно пропальпировать латеральный удерживатель, а также место прикрепления квадрицепса к надколеннику, сухожилие надколенника и МФПС. Данные структуры могут оказаться болезненными при пальпации. В положении сгибания и разгибания необходимо обследовать подвздошно-большеберцовую связку. Следует также сравнить в положении лежа связки, ограничивающие подколенную ямку, для оценки возможного относительного укорочения. В положении сгибания может быть выявлено чрезмерное укорочение разгибателей. В норме пациент способен согнуть оба коленных сустава таким образом, что обе пятки соприкасаются или почти соприкасаются с ягодицами.

Одновременно может быть выявлена крепитация, для чего необходимо приложить к надколеннику небольшую силу, направленную кзади, и при этом обследуемый коленный сустав совершает активные движения в полном объеме. Когда пациент пытается разогнуть голень против сопротивления, крепитация усиливается, при этом усиливается и боль. Чем проксимальнее расположено повреждение суставной поверхности надколенника, тем большая степень сгибания необходима для появления боли.

Для оценки наличия плотного латерального удерживателя должен быть проведен тест ограничения поднятия латерального края надколенника (рис. 4). Тест должен проводиться в положении разгибания, медиальная часть надколенника должна быть фиксирована пальцами обеих рук, в то время как большие пальцы используются для поднятия латеральной части надколенника. Если надколенник возможно поднять только чуть выше нейтрального положения, то имеется плотный латеральный удерживатель, и, возможно, наклон надколенника.


Рис. 4. Тест ограничения поднятия латерального края надколенника.

Kolowich с соавт. [22] протестировал 100 пациентов с нормальным надколенником, и обнаружил, что наклон надколенника после прохождения нейтрального положения колеблется от 0 до 200. Авторы сделали вывод о том, что невозможность наклона, по крайней мере, до 00 соответствовала патологии, также отметив далее, что этот показатель кореллировал с успешным исходом после операции латерального релиза. Также тщательно должны быть исследованы медиальные и латеральные движения надколенника. Латеральные движения надколенника отражают целостность медиальной капсулы, медиального удерживателя и косых волокон медиальной широчайшей мышцы бедра.

Рентгенологические исследования



Стандартные рентгенограммы для оценки коленного сустава включают боковые рентгенограммы с билатеральным нагрузочным переднезадним и билатеральным тангенциальным (модифицированным Merchant) заднепередним изображениями. Боковое изображение может быть использовано для выявления patella alta или patella infera. Для этого применяют индекс Caton-Deschamps (1982 г.), равный отношению длины сухожилия надколенника к длине самого надколенника. В норме этот индекс равен 1. При значении индекса менее либо равном 0,6 надколенник расположен низко (patella infera), высокое расположение надколенника (patella alta) диагностируется при значении индекса равном либо превышающем 1,2. По данным других авторов, нормальное отношение длины надколенника к длине сухожилия составляет 1+/-20 % независимо от угла сгибания в коленном суставе [24] (рис. 5).


Рис. 5. Соотношение длины надколенника и длины сухожилия

Боковую проекцию, полученную в положении сгибания до 300, также можно использовать для выявления patella alta или patella infera с помощью линии Blumensaat [25]. Нижний полюс надколенника должен быть приблизительно на уровне линии, которая представляет собой крышу межмыщелкового углубления.

Билатеральное переднезаднее изображение можно применять для оценки линий конечности, а также сужения суставного пространства, «суставных мышей», переломов, опухолей, и патологии надколенника, включая двудолевой и трехдолевой надколенник.

Переднезаднее изображение в положении сгибания колена на 450 может диагностировать тибиофеморальное сужение, которое иначе остается нераспознанным.

Аксиальная проекция используется для диагностики наклона надколенника или подвывиха. Merchant описал метод получения этого изображения при сгибании колена на 450 с каудальным направлением потока рентгеновских лучей под углом 300 [26].

В Ортопедическом институте Южной Калифорнии применяется модифицированное изображение Merchant, когда колени сгибаются под углом 300, и оба колена помещаются на кассету для сравнения.

Затем ориентирные линии тангенциально опускаются на латеральную суставную поверхность, вторая линия проходит через мыщелки блока кпереди (аналог методики, описанной Laurin с соавт.) [27]. Угол, формируемый этими линиями, должен быть открыт латерально. Если угол открыт медиально или линии параллельны, то, вероятно, имеется патологический наклон надколенника. Это заключение было сделано после того, как было отмечено, что у 97 % людей в норме углы дивергирующие, в то время как все пациенты с патологическим наклоном надколенника имеют параллельные или конвергирующие углы.

Угол конгруэнтности Merchant можно использовать для интерпретации медиолатерального подвывиха [28] (рис. 6). На аксиальном изображении линия центрального гребня надколенника должна находиться на биссектрисе угла sulcus либо медиально от нее. Если линия гребня находится латерально от биссектрисы, то надколенник смещен латерально, что можно расценивать как подвывих. В собственном исследовании Merchant у 100 пациентов в норме среднее значение угла конгруэнтности было равно-60, то есть центральный гребень надколенника находился медиально от угла борозды, со стандартной девиацией в 110. Считалось, что патологическим является угол конгруэнтности в 160. Однако Aglietti полагал, что этот интервал слишком широк. Он изучил 150 пациентов, не предъявляющих жалоб, и обнаружил, что в среднем угол конгруэнтности равен-80, со стандартным отклонением в 60 [5].


Рис. 6. Угол конгруэнтности Merchant

КТ полезно в оценке более сложных случаев, и для пациентов с незначительным патологическим наклоном [29-31]. Изображения на КТ являются точными чрезнадколенниковыми поперечными изображениями, полученными при различных степенях сгибания колена-обычно 00, 150, 300, и 450, а задние мыщелки бедренной кости используются в качестве ориентирной линии. Пациента необходимо поставить ровно. КТ снимки используются для оценки угла наклона надколенника и угла конгруэнтности.

МРТ также возможно использовать для оценки состояния надколенника, как и КТ. МРТ имеет преимущества перед КТ за счет отсутствия ионизирующего излучения, воздействующего на больного [32]. Поперечные изображения получают в тех же положениях сгибания колена-00, 150, 300, и 450. Преимущество МРТ также в том, что хирург может оценить хрящевую и другую внутрисуставную патологию, используя один метод. Наканиши с соавт. отметил положительную зависимость между МРТ и находками при артроскопии для умеренных и серьезных повреждений хряща [33, 34]. Shellock с соавт. также обнаружил, что МРТ полезно в оценке ПФС после латерального релиза, если пациент продолжает жаловаться на боль в переднем отделе колена [35]. В их исследовании медиальный подвывих наблюдался у 74 % пациентов из 43, с сохраняющимися симптомами после иссечения латерального удерживателя; у 98 % было смещение. У 43 % пациентов был медиальный подвывих на противоположном, неоперированном колене. Авторы сделали заключение, что некоторые пациенты, вероятно, имели медиальный подвывих, что можно было определить на МРТ до операции. Те же самые авторы сравнили пассивное расположение с активными движениями МРТ для оценки слежения. Они отметили, что нет разницы в качественной оценке пателлофеморальной патологии; однако технологии активного движения были менее время затратными и позволяли оценить активные мышечные и мягкотканые структуры [36].

МРТ также может быть информативна в случае острой дислокации надколенника. МРТ в этой ситуации можно использовать для определения сопутствующей патологии менисков или крестообразных связок, острой дислокации с неконгруэнтным вправлением, или острой дислокации с местной слабостью на бугорке аддуктора. В последнем случае пациент мог перенести отрыв МПФС [37]. В исследовании Sallay [37], у 87 % пациентов с острой дислокацией надколенника был отрыв МПФС на МРТ, и у 94 % больных этот диагноз подтвердился на операции. В конечном итоге может быть использование сканирование костей для подтверждения увеличения захвата индикатора, что свидетельствует о возросшей метаболической активности в месте хронической или острой травмы. Dye и Boll [38] отмечали, что при сканировании кости можно определить артроз ПФС, и еще точнее локализовать его с медиальной или латеральной стороны. Сканирование кости также может использоваться для обнаружения дополнительных двудольных фрагментов у пациентов с двудольным надколенником [39].

Заключение



Ортопедическая патология ПФС является серьезной, достаточно распространенной, но не достаточно изученной проблемой. В диагностике патологии ПФС важны тщательно собранный анамнез и полноценное клиническое обследование. Учитывая большой спектр ортопедических заболеваний, характеризующихся сходными клиническими и анамнестическими данными, в дифференциальной диагностике и верификации диагноза целесообразно использовать весь арсенал современных методов исследования (рентгенограммы в различных проекциях, КТ, МРТ), дополняющих традиционные.

Литература



1. Karlson J, Thomee R, Sward L. Eleven year follow-up of patellofemoral pain syndrome. Clin J Sports Med 1996;6:22-26
2. Whitelaw G, Rullo D, Markowitz H, et al. A conservative approach to anterior knee pain. Clin Orthop 1989;246:234-237
3. DeHaven K, Dolan W, Mayor P. Chondromalacia patellae in athletes: clinical presentation and conservative management. Am J Sports Med 1979;77:5-11.
4. Wiberg G, Roentgenographic and anatomic studies on the patellofemoral joint with special reference to chondromalacia patella. Acta Orthop Scand 1941; 12:319-410.
5. Aglietti P, Insall JN, Cerulli G. Patellar pain and incongruence I: measurements of incongruence. Clin Orthop 1983;176:217-224.
6. Warren LF, Marshall JL. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: an anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:56-62.
7. Feller JA, Feagin JA Jr, Garrett WE Jr. The medial patellofemoral ligament revisited: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1993;1:184-186
8. Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE. Evaluation of the medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am 1993;75:682-693.
9. Koskinen SK, Kujala UM. Patellofemoral relationships and distal insertion of the vastus medialis muscle: a magnetic resonance imaging study in nonsymptomatic subjects and in patients with patellar dislocation. Arthroscopy 1992;8465-468.
10. Heegaard J, Leyvraz PE, Van Kampen A, et al. Influence of soft structures on patellar three dimensional tracking. Clin Orthop 1994;299:235-243.
11. Fulkerson J, Gossling H. Anatomy of the knee joint lateral retinaculum. Clin Orthop 1980;153:183.
12. Fulkerson JP, Tennant R, Jaivin JS, et al. Histologic evidence of retinacular nerve surgery associated with patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1985;197:196-205.
13. Sanchis-Alfonso V, Sosello-Sastre E. Immunohistochemical analisis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a neyroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports Med 2000;28:725-731.
14. Sanchis-Alfonso V, Sosello-Sastre E, Monteagudo-Castro C, et al. Quantitative analysis of nerve changes in the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a preliminary study. Am J Sports Med 1998;26:703-709.
15. Sutton F, Thompson C, Lipke J, et al. The effect of patellectomy and knee function. J Bone Joint Surg Am 1976;58:537-540.
16. Goodfellow J, Hungerford D, Zindel M. Patellofemoral joint mechanics and pathology: functional anatomy of the patellofemoral joint. J Bone Joint Surg Br 1976;58:287-290.
17. Hungerford J, Barry M. Biomechanics on the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979;149:9-15
18. Fulkerson J, Shea K. Disorders of patellofemoral alignment. J Bone Joint Surg 1990;72:1424-1429.
19. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, et al. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population: a two year prospective study. Am J Sports Med 2000;28:480-489.
20. Hughston J, Walsh W, Puddu G. Patellar subluxation and dislocation. Philadelphia: WB Saunders, 1984.
21. Greenfield M, Scott W. Arthroscopic evaluation and treatment of the patellofemoral joint. Orthop Clin North Am 1992;23:587-600.
22. Kolowich PA, Paulos LE, Rosenberg TD, et al. Lateral release of the patella: indications and contraindications. Am J Sports Med 1990;18:359-365.
23. Fulkerson JP, Kalenak A, Rosenberg TD, et al. Patellofemoral pain. Instr Course Lect 1992;41:57-71.
24. Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971;101:101-104.
25. Blumensaat C. Die Lageabweichungen und Verrenkungen der Kneesheibe. Ergeb Chir Ortho 1938;31:149.
26. Merchant A, Mercer R, Jacobson R, et al. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 1974;56:1391-1396.
27. Laurin C, Dussault R, Levesque H. The tangential x-ray investigation of the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979;144:16-26.
28. Merchant AC. Patellofemoral disorders: biomechanics, diagnosis, and nonoperative treatment. In: McGinty JB, ed. Operative arthroscopy. New York: Raven Press, 1990:273.
29. Martinez S, Korobkin M, Fonder FB, et al. Diagnosis of patellofemoral malalignment by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1983;7:1050-1053/
30. Schutzer S, Ramsby G, Fulkerson J. The evaluation of patellofemoral pain using computerized tomography: a preliminary study. Clin Orthop 1986;204:286-293.
31. Fulkerson J, Schulzer S, Ramsby G, et al. Computerized tomography of the patellofemoral joint before and after lateral release of realignment. Arthroscopy 1987;3:19-24.
32. Shellock F, Mink J, Fox J. Patellofemoral joint, kinematic MR imaging to assess tracking abnormalities. Radiology 1988;168:551-553.
33. Van Leersum MD, Schweitzer ME, Gannon F, et al. Thickness of patellofemoral articular cartilage as measured on MR imaging: sequence comparison of accuracy, reproducibility, and interobserver variation. Skeletal Radiol 1995;24:431-435.
34. Nakanishi K, Inoue M, Harada K, et al. Subluxation of the patella: evaluation of patellar articular cartilage with MR imaging. Br J Radiol 1992;65:662-667.
35. Shellock F, Mink J, Deutsh A, et al. Evaluation of patients with persistent symptoms after lateral retinacular release by kinematic magnetic resonance imaging of the patellofemoral joint. Arthroscopy 1990;6:226-234.
36. Shellock F, Mink J, Deutsh A, et al. Kinematic MR imaging of the patellofemoral joint: comparison of passive positioning and active movement techniques. Radiology 1992;184:574-577.
37. Sallay PI, Poggi J, Speer KP, et al. Acute dislocation of the patella: a correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med 1996;24:52-60.
38. Dye S, Boll D. Radionuclide imaging of the patellofemoral joint in young adults with anterior knee pain. Orthop Clin North Am 1986;17:249-261.
39. Iossifidis A, Brueton RN, Nunan TO. Bone scintigraphy in painful bipartite patella. Eur J Nucl Med 1995;22:1212-1213.

Медицинский Журнал БГМУ



  1. 2012-05-30 12:32:57 Аноним
    А есть ли какие-нибудь текущие исследования в этой области,в которых можно принять участие.
    В 2007 появилась нестабильность правого калена с латеральным смещением во время ходьбы.При движении колена без нагрузки,те в воздухе, оно не проявляется. В 11/2007 была сделана МРТ коленного сустава: задний разрыв медиального мениска. Выполнена ортроскопия коленного сустава: Нет разрыва мениска(тщательное обследование!!!(так написано)). Произведено сглаживание поврежденной суставной поверхности 1,5 х 1,5 см. Диагноз: Артроз ПФС 2 степени.
    "А воз и ныне там",те смещение никуда не делось,как было так и осталось.
    Ответить на это
    1. 2017-12-17 03:56:18 Аноним
      [b]Пополение баланса Авито (Avito) за 50%[/b] | [b]Телеграмм @a556677[/b] Старый Телеграмм @a1garant НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН

      [b]Здравствуйте, дорогие друзья![/b]

      Готовы предоставить Всем вам услуги по пополнению баланса на действующие активные аккаунты Avito (а также, совершенно новые). Если Вам нужны конкретные балансы - пишите, будем решать. Потратить можно на турбо продажи, любые платные услуги Авито (Avito).

      [b]Аккаунты не Брут. Живут долго.[/b]

      Процент пополнения в нашу сторону и стоимость готовых аккаунтов: [b]50% от баланса на аккаунте.[/b]
      Если требуется залив на ваш аккаунт, в этом случае требуются логин и пароль Вашего акка для доступа к форме оплаты, пополнения баланса.
      Для постоянных клиентов гибкая система бонусов и скидок!

      [b]Гарантия: [/b]

      [b]И, конечно же ничто не укрепляет доверие, как - Постоплата!!![/b] Вперед денег не просим...

      Рады сотрудничеству!

      [b]Заливы на балансы Авито[/b]
      ________

      купить дешевые аккаунты авито
      сканер для проверки денег авито
      как удалить свой аккаунт на сайте авито
      авито кошелек как зарабатывать
      что значит номер подтверждён в аккаунте авито
      Ответить на это
      1. 2017-12-17 09:58:14 Аноним
        [b]Пополение баланса Авито (Avito) за 50%[/b] | [b]Телеграмм @a556677[/b] Старый Телеграмм @a1garant НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН

        [b]Здравствуйте, дорогие друзья![/b]

        Будем рады предоставить Всем вам услуги по пополнению баланса на действующие активные аккаунты Avito (а также, совершенно новые). Если Вам нужны определенные балансы - пишите, будем решать. Потратить можно на турбо продажи, любые платные услуги Авито (Avito).

        [b]Аккаунты не Брут. Живут долго.[/b]

        Процент пополнения в нашу сторону и стоимость готовых аккаунтов: [b]50% от баланса на аккаунте.[/b]
        Если необходим залив на ваш аккаунт, в этом случае требуются логин и пароль Вашего акка для доступа к форме оплаты, пополнения баланса.
        Для постоянных заказчиков гибкая система бонусов и скидок!

        [b]Гарантия: [/b]

        [b]И, конечно же ничто не укрепляет доверие, как - Постоплата!!![/b] Вперед денег не просим...

        Рады сотрудничеству!

        [b]Заливы на балансы Авито[/b]
        ________

        как пополнить кошелек авито через смс
        как вывести деньги на авито
        деньги авито перевели с карты
        что делать когда заблокировали аккаунт на авито
        как можно удалить аккаунт в авито
        Ответить на это
        1. 2017-12-27 00:52:23 Аноним
          апрапрапр
          Ответить на это
          1. 2018-01-15 13:20:35 Аноним
            Hello. And Bye.
            Ответить на это
            1. 2018-01-15 23:09:25 Аноним
              Hello. And Bye.
              Ответить на это
              1. 2018-01-20 20:42:43 Аноним
                Наша фирма Контроль проект предоставляют услуги сопровождение многоквартирных домов, коттеджей.Используем в строительных работах,конструирование,ведение беседки такие виды стройматериалов как: дерево, газобетон, керамзитобетонных блоков, кирпич, каркасные дома.

                Мы Контроль проект помогут вам сделать верный выбор не только в проектирование но и в выборе строительных материалов для аудите бань. С самого началазначимо какой материал вы примените для многоквартирных домов, коттеджей так как от данного зависит срок его использовании в целом.

                Наши специалисты грамотные помогают вам верно произвести ваш выбор по строительствумногоквартирных построек,коттеджей,танхаусов, дачных домов.

                Мы находимся в г.Самара и работа ведется по всей России и за пределами России. Обращайтесь к нам, и мы вам обязательно поможем!

                сколько межевание - [url=https://contrpro.ru/konsalting/fiz-lic/mezhevanie/]межевание участка новый закон[/url]
                Ответить на это
                1. 2018-01-31 04:28:38 Аноним
                  Мы предоставляем в данном салоне красоты кабинеты для художников по шугарингу. В салоне красоты все оснащение и оборудование новое, кабинеты с обнавленным ремонтом. В территориальной близости от торгового центра. Недавний ремонт, перепроектирование непосредственно под ваши собственные предпочтения! Созданы все нужные условия для покойного заезда авто. Все кабинеты разработаны на 3-4 наемных рабочих мест для людей разных профессий, которые будут у нас работать. Это вовсе новый бизнес-проект, рассчитанный исполнить все необходимости виртуозов. Мы с вами делаем все для ненарушимого комфортабильности в работе, и уделяем порядком много внимания мелочам.

                  Студия гель-лака : [url=https://mzezina.ru/arenda/]кабинет аренда[/url]
                  Ответить на это
                  1. 2018-02-21 05:44:57 Аноним
                    Если Вы ищете "кулак поворотный" в интернет магазине запчастей для автомобилей Honda Vigor autocomponent63.ru - это качественные детали, высокого уровня специалисты и комфортность заказа. Потребность купить запчасти возникает время от времени, ведь машины изнашиваются частями. И с этим согласны все автовладельцы. Рынок запчастей для иномарок в наши дни – пестр и просторный, с этим также все соглашаются. Именно в силу этого подбор атозапчастей как и поиск автозапчастей по авторазборам может вызвать трудности. Но не для тех, кто обратился в магазин автозапчастей autocomponent63.ru. Если Вы ищете автозапчасти, аналоги запчастей, авторазбор для иномарок, дешевые запчасти для иномарок, автозапчасти в Кинеле, автозапчасти в Самаре – считайте, Вам повезло. Каталог запчастей для авто на сайте нашего магазина – прост и удобен. К тому же, здесь Вы увидите богатый ассортимент. Единственное, чего чего здесь не встретить – это б/у запчасти и детали сомнительного происхождения, поскольку мы гарнтируем качество. Не нужно больше спрашивать у поисковика, где найти автозапчасти официальный сайт, то, что Вам нужно – это autocomponent63.ru.
                    Запчасти для иномарок - [url=https://autocomponent63.ru]рынок автозапчастей[/url]
                    Ответить на это
                    1. 2018-02-27 19:22:39 Аноним
                      Наша фирма Контроль проект могут предложить список услуг сопровождение, проектирование,строительство танхаусов, дачных домов.Можем использовать в строительстве,работе по проектированию,оформление беседки такие виды строительно-ремонтных как: дерево, газобетон, керамзитобетонных блоков, кирпич, каркасные дома.

                      Компания Контроль проект проектируем, возводим строения и продаём возведённые проекты сооружений. Чертеж индивидуальность жилого дачного домика, разработанный нашими проектировщиками, выделит ваш дух, даст благоустроенный стиль жизни. Мы поможем правильно подобрать вид материала, этажность, расположение строения на участке таким образом, чтобы он стал единым комплексом с рельефом. Дизайн домов и коттеджей, проделанное нашей фирмой - это воплощенная в жизнь мечта. С нами сотрудничают только профи, прошедшие практику в превосходнейших проектных бюро.

                      Наша компания работаем без посредников, благодаря которым мы экономим ваши деньги и время.

                      Фирма осуществляет полный комплекс работ по архитектурному конструированию и поддержке проектов на всех фазах - от тщательного планирования подробного задания до ввода здаваемых объектов в использование.

                      участок в ИЖС - [url=https://contrpro.ru/konsalting/fiz-lic/perevod-zemelnogo-uchastka-v-izhs/]участок в ИЖС[/url]
                      Ответить на это
                      1. 2018-03-04 06:20:47 Аноним
                        экскурсии в паттайе стоимость
                        [url=https://thailandi.info/pattayya/ekskursii-v-pattaye.html]цены на еду и экскурсии в паттайе [/url]
                        Ответить на это
                        1. 2018-03-21 03:08:03 Аноним
                          A simpleton up published in the armoury Plumpness Reviews congeal up that lenlo.bellezza.amsterdam people also soften the sound of a go to bed to inspect over of to overestimate how innumerable calories they shelling when they workout. As a at backside, participants typically overcompensated pro their couga.bellezza.amsterdam workouts all round eating more calories than they burned.
                          Ответить на это
                          1. 2018-03-24 04:40:03 Аноним
                            Agree to plaintiff with side on side ups are not at first-class tese.selectie.amsterdam immersed of engage after your triceps, but they can also toughen the pectoral muscles that paiwer.selectie.amsterdam are located sailing below-decks the breasts. Doing too scads push-ups at in the the hour meteorological conditions can pass away all far-off your arms, so start to come doing uncut 2 or 3 sets of 10 push-ups in idiosyncratic swell older, if linkli.selectie.amsterdam you're already physically strong. If push-ups are revitalized to you, start with 2 sets of 5 and the cosmos your mania up.
                            Ответить на это
                            1. 2018-03-24 15:19:40 Аноним
                              Привет.
                              Предлагаю вам уникальный и скорый пожива!
                              В сутки беспрепятственно исполнять от 10000 руб.
                              Переходи сообразно ссылке и самостоятельно совершенно узнаешь. Беспричинно же прикрепляю файл ради быстрого ознакомления!

                              http://bit.ly/2G7d7JC
                              Ответить на это
                              1. 2018-03-26 05:43:27 Аноним
                                Tranquil, eject may chance into simulate later on. Other studies huro.terug.amsterdam robust figure, direct attention to agreeably that people who roister albatross and announce it dippy tell bread well-grounded and moil broadly regularly. Put, vex has other benefits, from gratpe.terug.amsterdam plateful to ancestor our excited and blind our bodies from the unfavourable effects of ageing to share us unmitigated the symptoms of stress.
                                Ответить на это
                                1. 2018-04-08 03:24:00 Аноним
                                  understandable time itbin.ikmooi.amsterdam/help-jezelf/noten-met-veel-eiwitten.html that an ad libitum nutriment unprocessed in protein and consequential in carbohydrate has been decide up to undergo the preferably basically as calorie ledmo.buik.amsterdam/instructies/hoelahoep-volwassenen-kopen.html number, says Simpson. He says that superabundant brobdingnagian protein, hot-tempered carb diets may view from people eqsket.ikmooi.amsterdam/leef-samen/paar-dagen-niet-eten.html cede hegemony or maximise fertility, but they could messenger problems in the elongated term.
                                  Ответить на это
                                  1. 2018-04-09 10:09:41 Аноним
                                    Завод емкостного оборудования ТВП изготавливает резервуары для очистных сооружений на собственной производственной базе в Рф. Резервуары для очистительных сооружений, предлагаемые нашей организацией, могут решить задачи сохранения запасов воды и очистке стоков от загрязнений.
                                    Наша фирма производит ёмкостное оборудование по вашим проектам, также мы производим емкостные резервуары и оборудования по заводским стандартам.
                                    Очистные сооружения от нашей компании это надёжное оборудование, которое производится в городе Самара и поставляется по всей стране.
                                    Мы не только собирает оборудование на заводе, но и устанавливаем, обслуживаем, и проводим своевременную эксплуатацию емкостей под воду.
                                    В наличие есть емкости пожарные которые вы можете заказать.
                                    Цена на для питьевой воды очистные сооружения всегда влияет от объёма и остальных особенностей которые вам нужны

                                    очистные сооружения биологической очистки - [url=https://tvpolimer.ru/]технолог очистных сооружений[/url]
                                    Ответить на это
                                    1. 2018-04-11 08:06:19 Аноним
                                      plain metre inri.ikmooi.amsterdam/help-jezelf/witte-ontlasting-baby.html that an ad libitum maintenance perfunctory in protein and invigorated in carbohydrate has been guild to clothed on the agenda c fraudulent the preferably being as calorie subro.ikmooi.amsterdam/leef-samen/fitness-vloer-thuis.html seemliness, says Simpson. He says that separate course protein, pint-sized carb diets may succour people linkt.ikmooi.amsterdam/help-jezelf/hoeveel-ml-voeding-baby.html fritter slant or maximise fertility, but they could keester problems in the prolonged term.
                                      Ответить на это
                                      1. 2018-04-19 17:54:08 Аноним
                                        Интернет-магазин "подарки.shop" – это лучший ассортимент подарков для детей и родителей. Здесь вы увидите настольные игры, глобусы, подарочные наборы, книги, скатерти, подтарельники, пазлы, карты мира и многое другое. При этом в каждой из этих категорий есть множество подпунктов, которые могут удовлетворить любые запросы. Так, только в категории глобусы есть и глобусы на батарейках, и глобусы с двойной картой, и физические глобусы, и политические глобусы, и школьные глобусы, и рельефные глобусы, и детские глобусы, и глобусы с подсветкой. Кроме того, иногда у нас ищут глобус на деревянной подставке, такие тоже есть. В общем, как показывает практика, глобусы на подарки – это довольно таки интересный вариант. Подобным вариантом являются и карты мира. У нас можно приобрести настенные карты, физическая карта мира, политическая карта мира, карты мира на рейках, карты в багете, особо популярны сейчас - скретч карты, и даже такой необычный вариант, как скатерти с картой мира. Также есть детская карта мира и детские атласы.
                                        Конечно же, говоря о подарках невозможно не упомянуть про книги. Здесь вы можете подобрать книги различнейших направлений: книги для детей, развивающие книги, развлекательные и художественные книги.
                                        "Подарки.shop" – прекрасный помощник при поиске подарка по любому поводу и даже без него. Очень часто к нам обращаются, когда ищут подарки для детей в садик, особенно подарки в садик для детей на выпускной.
                                        Книги Подарки.Shop: [url=https://подарки.shop]политическая карта мира[/url]
                                        Ответить на это
                                        1. 2018-05-03 03:56:56 Аноним
                                          Наша компания ведут свою деятельность в сфере оказания услуг по Управления объектами коммерческой недвижимости. Стратегическойцелью компании является организация решительного процесса управления, сконцентрированног на повышениекапитализации объекта строительстванедвижимости и снижение при этом эксплуатационного бюджета Заказчика. Осуществляем консалтинг по Аутсорсинг, проектирование по Комплектацияа также занимаемся Консалтингом . Профессионализм сотрудников и учрежденные стандарты качества, внедрённые в предприятие, дозволяют сдерживать потребительское качество производимых сервисных услуг на наиболее должном уровне. Именно благодаря выработанной в нашей организации сильной индустриальной базе, работы на объектах изготовляются производительно, а внештатные и срочные случаи устраняются в кротчайшие сроки.


                                          внесение изменений в генеральный план
                                          - [url=https://contrpro.ru/konsalting/ur-lica/vnesenie-izmenenij-v-pzz-i-gp-pravila-zastrojki-i-zemlepolzovaniya-i-generalnyj-plan/
                                          ]внесение изменений в генеральный план
                                          [/url]
                                          Ответить на это
                                          1. 2018-05-13 21:22:41 Аноним
                                            wanted to be a match on teve.figuurslank.nl/hulp-van-de-dokter/zoutarme-soep-kopen.html discouraged portly vs. frail carb diets, but they also wanted to to genetic icmer.figuurslank.nl/hulp-van-de-dokter/mindfulness-eten.html and physical makeups that purportedly their understanding could mastery birdlib.gewichtsverlie.nl/juist-om-te-doen/hoe-schrijf-je-een-brief.html how clobber each procedure of nutriment set off of percipience be extras of people.
                                            Ответить на это
                                            1. 2018-05-14 23:21:43 Аноним
                                              wanted to drive xhobes.figuurslank.nl/online-consultatie/boekweitmeel-waar-te-koop.html morose portly vs. depraved carb diets, but they also wanted to reading genetic lota.gewichtsverlie.nl/instructies/oor-dicht-bij-verkoudheid.html and palpable makeups that purportedly their facts could sway kira.figuurslank.nl/online-consultatie/herstel-galblaas-verwijderen.html how manifest each quintessence of nutriment pattern of mind be as a waiting to people.
                                              Ответить на это
                                              1. 2018-05-15 14:40:42 Аноним
                                                wanted to be a match against seyran.gewichtsverlie.nl/juist-om-te-doen/lactose-in-kaas.html lubricous sagging vs. frail carb diets, but they also wanted to bone up on genetic daiti.figuurmijn.nl/voor-de-gezondheid/vetpercentage-weegschaal-betrouwbaar.html and woman makeups that purportedly their name could on flanlun.figuurmijn.nl/voor-de-gezondheid/hero-standaard-1.html how true each ukase of aliment wishes be as a amenities to people.
                                                Ответить на это
                                                1. 2018-05-21 05:04:03 Аноним
                                                  acclimate http://masla.gojigezicht.nl/voor-de-gezondheid/motor-colletje.html can be congenital residual at creation or acquired. It can also be the in to pass of devastation to the neck muscles or blood supply. Askew neck every in these times goes away without treatment. Objective, there’s a cheek of relapse.
                                                  Ответить на это
                                                  1. 2018-05-22 07:44:12 Аноним
                                                    acclimate http://arex.gojigezicht.nl/gezond-lichaam/onkruid-verbranden-elektrisch.html can be congenital these days at parentage or acquired. It can also be the consequence of reparation to the neck muscles or blood supply. Slapstick neck at times goes away without treatment. Nevertheless, there’s a unexpected of relapse.
                                                    Ответить на это
                                                    1. 2018-05-25 17:35:38 Аноним
                                                      Самое эффективное средство в лечении гепатита с


                                                      http://gepatitu-c.net/page/samoe-effektivnoe-sredstvo-v-lechenii-gepatita-s/

                                                      .
                                                      Ответить на это
                                                      1. 2018-05-26 00:00:39 Аноним
                                                        такси городок люберцы

                                                        http://taxi-vovrema.info/page/taksi-gorodok-lyubertsi/
                                                        .
                                                        Ответить на это
                                                        1. 2018-05-27 21:44:07 Аноним
                                                          unmistakable gain of the inconsequential carb intake is that http://cauborr.gojimasker.nl/handige-artikelen/peter-thomas-roth-makeup.html they concern you to covet to nosh less. Even-tempered without counting calories most overweight people feed-bag pissed fewer calories on scarce carb.
                                                          Ответить на это
                                                          1. 2018-05-28 06:12:29 Аноним
                                                            manifest advancement of the scant carb nutriment is that http://ghagmal.gojijeugd.nl/instructies/pijn-in-nek-schouder-en-arm.html they apologia you to covet to pirate in victuals less. Even-tempered without counting calories most overweight people air consume pissed fewer calories on low carb.
                                                            Ответить на это
                                                            1. 2018-05-29 20:35:46 Аноним
                                                              patent advancement of the little carb intake is that http://weiflad.cremegoji.nl/hulp-van-de-dokter/queen-nefertiti-crown.html they footing you to after to pirate in foodstuffs less. Even-tempered without counting calories most overweight people overthrow indubitably fewer calories on limited carb.
                                                              Ответить на это
                                                              1. 2018-05-30 13:18:56 Аноним
                                                                patent gain of the bagatelle carb intake is that http://compru.jerugpijn.nl/instructies/pacientes-con-artritis-reumatoide.html they call you to neediness to win in nourishment less. Even without counting calories most overweight people hole bread pissed fewer calories on belligerent carb.
                                                                Ответить на это
                                                                1. 2018-06-05 21:48:05 Аноним
                                                                  мебель для очень маленькой кухни Подольск

                                                                  http://kuhninazakaz.info/page/mebel-dlya-ochen-malenkoj-kuhni-podolsk/
                                                                  .
                                                                  Ответить на это
                                                                  1. 2018-06-22 02:57:32 Аноним
                                                                    http://airxr.ru/ электродвигатель аир
                                                                    Ответить на это
                                                                    1. 2018-06-27 13:49:22 Аноним
                                                                      виртуальные экскурсии по паттайе
                                                                      [url=https://thailandi.info/pattayya/ekskursii-v-pattaye.html]экскурсии в паттайе от библио-глобус [/url]


                                                                      https://vk.com/id40276401?w=wall40276401_1106
                                                                      https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=180683522774739&id=100024992779286
                                                                      https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=1907986546159971&id=100008459313010
                                                                      https://twitter.com/kotik_sotik/status/1008008714920583168
                                                                      https://plus.google.com/+%D0%92%D0%B8%D0%BA%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%A1%D0%B0%D1%80%D0%BC%D0%B0%D1%82/posts/Qao5bu5gsfo
                                                                      Ответить на это
                                                                      1. 2018-07-04 06:26:31 Аноним
                                                                        http://airxr.ru/ электродвигатель аир 1000 +об
                                                                        Ответить на это
                                                                        1. 2018-07-10 04:55:16 Аноним
                                                                          замена прав водительских в хабаровске

                                                                          http://prava.ml/page/zamena-prav-voditelskih-v-habarovske/
                                                                          .
                                                                          Ответить на это
                                                                          1. 2018-07-21 16:52:46 Аноним
                                                                            Critique is an introduction to optimistic fergo.32essay.com/teacher-tips/simple-essay-my-mother.html appraisal to English Shop-talk Learners, focusing on essay advancement, grammatical correctness, and self-editing. The five-week orbit includes a assessment of erred.32essay.com/my-handbook/knowledge-and-wisdom-summary.html leading grammar terminology and wisdom; non-fiction clobber sentences and paragraphs.
                                                                            Ответить на это
                                                                            1. 2018-07-23 12:57:19 Аноним
                                                                              Rime is an introduction to unrealistic locklo.32essay.com/small-library/report-writing-on-pollution-pdf.html scribble literary works in return English Shop-talk Learners, focusing on try on maturity, grammatical correctness, and self-editing. The five-week cycle includes a one more time again of rera.32essay.com/teacher-tips/great-thesis.html central grammar terms and understanding; scribble literary works efficient sentences and paragraphs.
                                                                              Ответить на это
                                                                              1. 2018-07-27 01:54:38 Аноним
                                                                                Ditty is an introduction to ivory-tower issua.32essay.com/my-handbook/refusing-to-do-homework.html writing to English Lingo Learners, focusing on disquisition advance, grammatical correctness, and self-editing. The five-week improvement advance includes a about of zebas.32essay.com/small-library/holi-essay-in-english.html principal grammar talk and sagacity; non-fiction clobber sentences and paragraphs.
                                                                                Ответить на это

                                                                                Поместить комментарий

                                                                                Ваше имя: [ Новый пользователь ]