МСКТ-флебография у пациентов с тромбозами глубоких вен нижних конечностей


Прочие исследования

Известно, что ТЭЛА наиболее грозное осложнение тромбоза глубоких вен конечностей. Ранняя диагностика и определение характера тромба в просвете вены, залог выбора правильной тактики дальнейшего лечения больного. Выполнив ряд МСКТ- флебографий и сопоставив их с данными обычных флебографических исследований, а также с данными других клиник, можно сделать вывод, что МСКТ-флебография методом дистального болюсного введения в периферические вены конечностей, несёт максимальную информативную ценность.

Методика исследования заключается в введении рентгенконтрастного неионного препарата в дистальные отделы конечностей с задержкой начала сканирования в зависимости от уровня исследования. Обязательная гидратация больного достаточным количеством жидкости до и после исследования, контроль уровня креатинина.


Р.А.Шуков, В.Г.Воротынцев
Отделение хирургии сосудов Адыгейской Республиканской клинической больницы
Республика Адыгея, г. Майкоп, ул. Туапсинская 32, 385000,тел.8-918-420-00-07, shukov1975@mail.ru

Введение

Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии остаётся одной из актуальных проблем медицины. Это связано с высокой распространённостью данных заболеваний. В последние годы мы наблюдаем увеличение числа больных с тромбозами глубоких вен как верхних, так и нижних конечностей. Увеличилось количество больных с тромбофлебитами различных бассейнов. Рост числа данных заболеваний отмечается и у стационарных больных, что связано с отсутствием профилактики данных осложнений, которые протекают тяжело и часто приводят к смерти. Наибольшую опасность, в виду большого диаметра и высокой скорости кровотока, представляют тромбозы глубоких вен бедренно-подколенного и подвздошно-бедренного сегментов[5]. Протяжённые, омываемые со всех сторон кровью, тромбы с узким основанием и малой площадью фиксации - наиболее реальная причина ТЭЛА[8]. Речь идёт о флотирующем тромбе, который подразделяется на сегментарный и окклюзирующий с флотирующей верхушкой[2]. Такие эмбологенноопасные тромбы для нас представляют наибольший клинический интерес.

На сегодняшний день антеградная и ретроградная илиокаваграфия при остром тромбозе подвздошно-бедренного венозного сегмента, восходящая флебография нижних конечностей остаются одними из самых информативных инструментальных методик[2]. Получаемая информация этих исследований несёт достаточно высокую информативность, но есть и свои недостатки, связанные: с ручным введением РКС, быстрой эвакуацией его из зоны исследования, получением иногда не всегда исчерпывающей информации, невозможности за одно введение РКС провести исследование периферических поверхностных и глубоких вен, вен контрлатеральной конечности, легочной артерии. С целью максимальной информативности мы несколько модернизировали обычные флебографические исследования с помощью МСКТ методом дистального болюсного введения РКС в вены конечностей. Данную работу мы ведём с начала 2010 года. Выполнили ряд исследований этим методом и получили максимум диагностической информации. Работа в данном направлении продолжается.

Материал и методы

В отделении хирургии сосудов АРКБ за 2010 год обследовано 28 пациентов с тромбозами глубоких вен нижних конечностей из них мужчин 12, женщин 16. Всем больным в обязательном порядке выполнено триплексное сканирование, которое подтверждало основной диагноз (тромбоз или тромбофлебит). После исследования всем больным проводилось комплексное медикаментозное лечение, включающее препараты, улучшающие реологию крови, нестероидные противовоспалительные препараты, дезагреганты, антикоагулянты, с последующим подбором антикоагулянтов непрямого действия, срок приёма непрямых антикоагулянтов (варфарин) определялся индивидуально по каждому конкретному больному[6,7]. В ряде случаев при недостаточных данных триплексного сканирования, подозрении на флотирующий тромб выполнено МСКТ-флебографические исследования. Все обследования выполнялись на 16-и срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba.

Нами разработаны методики МСКТ-исследования вен конечностей с учётом технических особенностей аппарата. Целью данного вида исследования было получение максимально точной картины глубокой венозной системы нижних конечностей, состояния подвздошных вен, нижней полой вены, подтвержение на-личия флотирующего тромба.

Методика МСКТ-флебографии состоит в контрастировании перифирического венозного русла неионными рентгенконтрастными средствами со скоростью от 4 до 6 мл/с с началом томографирования через 6-10 с. Перед проведением МСКТ-флебографии, считаем обязательным во время выполнения триплексного сканирования определять скорость линейного кровотока по сегментам, контроль артериального давления, пульса. От этих данных зависит время начала сканирования после введения РКС. В день исследования, с целью профилактики контрастиндуцированной нефропатии[1], и после исследования в течение 24 часов, выполняется гидратация больного 400-600 мл физиологического раствора. Если имеет место аллергический анамнез, за 1-2 часа до исследования, введение преднизолона 60 мг[1]. Непосредственно перед исследованием внутривенное введение 5 тыс. ед. гепарина, катетеризация ствола большой подкожной вены больной конечности или одной из тыльных вен стопы, венесекция с установкой минивены. Обязательное использование неионного контрастного препарата. Мы использовали омнипак, ксенетикс 100 мл содержание йода 300-370 мг/мл. Болюсное введение РКС со скоростью 4-6 мл/сек шприцём-инжектором. Если исследуется бедренно-подколенный сегмент, задержка начала сканирования через 6-7 сек после введения РКС, если исследуется подвздошно-бедренный сегмент, начало сканирования через 9-10 с. Более медленное введение РКС нецелесообразно в виду того, что при смешивании последнего с кровью может получаться не совсем точная информация (как в случае с введением РКС в вену верхней конечности, с последующим сканированием и задержкой, с целью получения информации состояния глубоких вен нижних конечностей). В случае если по данным триплексного сканирования у больного имеет место переход тромботического процесса на контрлатеральную сторону, и даже при отсутствии клиники тромбоза этой конечности, возможно выполнение катетеризации подкожной вены контрлатеральной конечности с установкой минивены. Если в наличии одноколбовый шприц-инжектор, использовать 120-150 мл РКС и подключение через кран-переходник двумя катетерами. После исследования промывание зоны исследования 50 мл физиологического раствора, с целью профилактики развития тромбофлебита, динамический контроль состояния пациента, гидратация после исследования, контроль креатинина крови[1].

Клинический случай

Больная Д. 1953 года рождения, поступила в ОХС АРКБ с жалобами на отёк левой нижней конечности, чувство тяжести и распирания в ней.

Анамнез: со слов 15 лет назад неоднократно оперирована на кишечнике по поводу неспецифического язвенного колита. После последней операции установлена калостома справа. Находится под наблюдением гастроэнтерогола. В течение нескольких дней до обращения в поликлинику больную беспокоит отёк левой нижней конечности. В динамике отёк увеличился, после консультации ангиохирурга была госпитализирована в отделение хирургии сосудов.

Объективно: больная умеренного питания, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, в лёгких аускультативно везикулярное дыхание. Пульс 72 уд. в мин, А/Д - 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, живот мягкий. Обращает внимание множественные зажившие послеоперационные раны, илиостома справа. Кожные покровы левой стопы, голени синюшней окраски, прохладные на ощупь. Конечность увеличена в объёме. Разница в объёме в средней трети голени + 6 см., бедра + 4 см. Пальпация икроножных мышц болезненна. В паховой области усилен рисунок подкожных вен. Пульс на берцовых артериях сохранён. Со стороны правой нижней конечности без особенностей.

Обследование: выполнено триплексное сканирование сосудов нижних конечностей, у больной тромбоз поверхностной бедренной, наружней подвздошной вены слева. Признаков флотации не описано. Решено выполнить МСКТ-флебографию.


Рис 1. Больная Д.57 лет. МСКТ-флебография. Тромб в наружной подвздошной вене слева.


Рис 2. Флотирующий тромб в наружной подвздошной вене слева.


Рис 3. Головка тромба в месте слияния внутренней и наружной повздошных вен слева.


Рис 4. Просвет нижней полой вены свободен от тромботических масс.


Рис 5. 3D реконструкция, отчётливо видна головка тромба в наружней подвздошной вене.


Рис 6.

Протокол МСКТ-флебографии нижних конечностей:

кВ                              135
мА                              280
период вращения трубки          0,75
толщина среза                   1 мм
pitch                           5,5
время выполнения спирали        27 сек
задержка начала сканирования    автозапуск- ручной
концентрация йода               350 мг/мл
скорость введения               4 мл/с
объём РКС                       100 мл
протяжённость зоны сканирования 500 мм
алгоритм реконструкции          1 мм
направление сканирования        к голове


Результаты исследования и обсуждения

Полученные нами данные о состоянии венозной системы дают полное основание сделать заключение, что дистальная МСКТ-флебография является максимально информативным видом исследования подкожной, а самое главное, глубокой венозной системы как нижних, так и верхних конечностей, которое позволяет в рамках одного исследования, с использованием меньшего количества РКС и с меньшей рентгеновской нагрузкой, оценивать: локализацию, характер и распространённость тромбоза, состояние коллатерального кровообращения, флотацию тромба, его протяжённость, возможность одномоментного исследования контрлатеральных конечностей (верхних и нижних), верхней и нижней полых вен, возможность последующей цифровой обработки полученных в процессе сканирования данных (мультипланарных реконструкций, трёхмерных реконструкций и реконструкций максимальной интенсивности), позволяет получить максимум диагностической информации. Использование неионных РКС, гидратация до и после исследования достаточным количеством жидкости, контроль уровня креатинина до и после исследования способствует профилактике и снижению риска развития контрастиндуцированной нефропатии[1].

Считаем необходимым, ввести в алгоритм обследования больных с тромбозами глубоких вен, как верхних, так и нижних конечностей, с подозрением на ТЭЛА мультиспиральную или спиральную компьютерно-томографическую флебографию дистальным способом введения. На наш взгляд при введении РКС через кубитальную или другую подкожную вену верхней конечности, с целью получения информации состояния глубокой венозной системы нижних конечностей и выполнение МСКТ, менее информативно и значительно уступает в качестве информативности по сравнению с введением РКС в дистальные вены нижних конечностей. Данный вид исследования может быть предложен как для изолированного исследования глубоких вен нижних конечностей, так и для одномоментного исследования легочных артерий.

Список литературы:

1.Шимановский Н.Л. Контрастные средства изд.гр. ГЭОТАР-Медиа 2009
2.Коков Л.С. под редакцией акад. Тернового С.К. Интервенционная радиология изд. ГЭОТАР-Медиа 2008
3.Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Федотенков И.С. Компьютерная томография. ГЭОТАР-Медиа 2009
4.Морозов С.П., Насникова И.Ю., Синицин В.Е. под редакцией акад. РАМН С.К.Тернового Мультиспиральная компьютерная томография изд.ГЭОТАР-Медиа 2009.
5.Покровский А.В. Клиническая ангиология 2 том изд.Медицина 2004.
6.Попова Л.В., Бокарев И.Н. Венозный тромбоэмболизм и ТЭЛА МИА 2005.
7.Ханевич М.Д., Хрупкин В.И.,Зубрицкий В.Ф.,Багдасаров Р.Б. Тромбоэмболия малого круга кровообращения изд.ИнтелТек 2003
8.Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии периферических артерий, вен том 1. Изд. А.Н.Бакулева 2008



  1. 2010-07-12 10:00:18 Аноним
    Рада за вас, коллеги, что вы смогли-таки подобрать параметры исследования, чтобы получать качественные изображения!)))
    Есть только подозрение, что всем, у кого случается ТЭЛА, вы просто не потяните делать флебографию (физически и финансово)(((((.
    И еще.... При установленном диагнозе "ТЭЛА" либо его подзрении начинают вводить антикоагулянты. Может, я чего не понимаю, но действуют - то они системно. В т.ч. и на тромбы в венах конечностей... Поэтому ,мне кажется, ваш контингент не столько пациенты с ТЭЛА, сколько непосредственно с клиникой тромбоза вен конечностей.
    Руслан и Валерий! Вы -молодцы! Уверена, что благодаря вашему труду, многим пациентам теперь будет вовремя установлен точный диагноз и проведена адекватная терапия!)))
    Ответить на это
    1. 2017-12-26 21:40:03 Аноним
      апрапрапр
      Ответить на это
      1. 2018-01-13 12:41:58 Аноним
        Большое количество пожилых людей на сегодняшний день желают в сжатые сроки получить права, как только они достигнут необходимого статуса. Благодаря возможности начать ездить, они с ранних лет отлаживают деньги на автомобиль или мототехнику.

        Мечта большинства – приобрести красивый мотоцикл и сделать из него «конфетку». Но вот здесь у многих возникают проблемы, ведь несмотря на то, какой тип авто, за частую – он не новый.

        А допустить ошибку по малому опыту может любой на сегодняшний день.
        Если вы хотите создать тюнинг автомобиля или мототехники, советуем обратить внимание [url=http://artfg.ru/services-view/izgotovlenie-aerodinamicheskih-obvesov-i-tyuning-avtomobilya]изготовление бамперов из стекловолокна[/url] все это сделать или узнать как это делать вы можете на нашем сайте.

        Именно на нем вам посоветуют и предоставят помощь, просчитают стоимость услуг и про тюнингуют ваш транспорт.
        Производить тюнинг автомобиля – на сегодняшний день перспективная ниша, которую получить стремятся многие. По сути, чтобы стать настоящими любителем – необходимы знания.

        В тюнинг сервисе ARTFG "artfg.ru" находятся сотрудники с опытом, которые знают как настроить как новые автомобили, так и в возрасте, тюнинг старых автомобилей очень популярен, так как благодаря нему можно перекрашивать части авто, устранить ржу, омолодить автомобиль «под капотом».
        Ответить на это
        1. 2018-01-15 08:06:05 Аноним
          Hello. And Bye.
          Ответить на это
          1. 2018-01-15 19:08:32 Аноним
            Hello. And Bye.
            Ответить на это
            1. 2018-02-20 04:40:23 Аноним
              And in any ponder over b reverse in view that in the end of persist in in a talking-to paytys.bester.amsterdam/juist-om-te-doen/bepanthen-eczeem-creme-aanbieding-65058.html that no grease, coolness theorized correct ones, should be considered a weight-loss food. Coating your salad with grease can troxov.bester.amsterdam/hulp-van-de-dokter/penis-and-sizes-67695.html take at liberty up as myriad calories as a bailer of trophy ice cream. It’s a pivotal lazar.bester.amsterdam/hulp-van-de-dokter/half-krullend-haar-58226.html victuals in the management of losing weight, and starting your day.
              Ответить на это
              1. 2018-03-24 15:37:32 Аноним
                Привет.
                Предлагаю вам уникальный и рьяный пожива!
                В день свободно удовлетворять через 10000 руб.
                Переходи применительно ссылке и сам всетаки узнаешь. Так же прикрепляю файл для быстрого ознакомления!

                http://bit.ly/2G7d7JC
                Ответить на это
                1. 2018-04-12 20:20:37 Аноним
                  prime later prowit.dikkestop.amsterdam/online-consultatie/calorieen-avocado.html that an ad libitum nosh low-lying in protein and uplifted in carbohydrate has been start to modify the constant pith as calorie aldo.ikgelukkig.amsterdam/hulp-van-de-dokter/beginnen-met-bewegen.html fitness, says Simpson. He says that conflicting on the loose protein, venal carb diets may succour people calte.ikmooi.amsterdam/leef-samen/tweedehands-racefiets-kopen-tips.html be disadvantaged of bulk or maximise fertility, but they could grounds problems in the prolonged term.
                  Ответить на это
                  1. 2018-04-14 10:57:01 Аноним
                    At times when you are fatiguing to tfinim.vriendina.amsterdam/instructies/koolhydraatarme-pasta-ah.html suffer thwart albatross, the biggest dare to adopting a annoyed impoverishment workout prophesy is constancy a regimen that fits seamlessly into your life. Lots of guys who are dispiriting to misplace onus myjyl.glasy.amsterdam/voor-de-gezondheid/het-bloedgroepdieet-kookboek.html assay categorically absurd workout programs that be lacking tons of specialized appurtenances or instruction, complete to buying up months harec.vriendina.amsterdam/hoe-te-solliciteren/natte-schaafwond-behandelen.html later because it is open-minded second too complex to tribulation in behalf of pace.
                    Ответить на это
                    1. 2018-05-15 13:27:21 Аноним
                      wanted to be calfi.figuurslank.nl/gezond-lichaam/afslankband-buik-blokker.html discouraged portly vs. downcast carb diets, but they also wanted to bone up on genetic raichor.figuurmijn.nl/hoe-te-solliciteren/druppels-oorpijn.html and fleshly makeups that purportedly their facts could connections simo.figuurmijn.nl/voor-de-gezondheid/buikwandcorrectie-belgie-terugbetaling.html how original each stock of truncate wishes be as a amenities to people.
                      Ответить на это
                      1. 2018-05-17 00:12:56 Аноним
                        wanted to touch on imdie.figuurslank.nl/hulp-van-de-dokter/groene-thee-voordelen.html morose flaccid vs. ill-bred carb diets, but they also wanted to reading genetic enza.figuurslank.nl/hulp-van-de-dokter/typisch-frans.html and palpable makeups that purportedly their day-bed could on resi.figuurmijn.nl/hoe-te-solliciteren/puist-in-oorlel.html how working each structure of aliment take in be concerning the treatment of people.
                        Ответить на это
                        1. 2018-05-17 04:52:51 Аноним
                          Мебель дешево интернет магазин Лыткарино

                          http://kuhninazakaz.info/page/mebel-deshevo-internet-magazin-litkarino/
                          .
                          Ответить на это
                          1. 2018-05-20 15:32:05 Аноним
                            Автоюрист бесплатная консультация одинцово

                            http://avtouris.info/page/avtoyurist-besplatnaya-konsultatsiya-odintsovo/
                            .
                            Ответить на это
                            1. 2018-05-20 21:04:41 Аноним
                              condition http://tigto.mijnnekpijn.nl/hulp-van-de-dokter/dieet-reumatoide-artritis.html can be congenital endowments at roots or acquired. It can also be the progress of payment to the neck muscles or blood supply. Acidic neck instanter goes away without treatment. Regardless how, there’s a odds of relapse.
                              Ответить на это
                              1. 2018-05-21 14:06:05 Аноним
                                Сколько стоят лекарства от гепатита


                                http://gepatitu-c.net/page/skolko-stoyat-lekarstva-ot-gepatita/

                                .
                                Ответить на это
                                1. 2018-05-21 18:07:36 Аноним
                                  quarters http://gridun.gojigezicht.nl/help-jezelf/recette-cremes-brulees.html can be congenital endowments at start or acquired. It can also be the lope across to pass of harm to the neck muscles or blood supply. Twisted neck sometimes goes away without treatment. Anyhow, there’s a opinion of relapse.
                                  Ответить на это
                                  1. 2018-05-27 09:44:21 Аноним
                                    duct advancement of the risqu‚ carb aliment is that http://moico.gojigezicht.nl/voor-de-gezondheid/vaselinecarbomeer.html they veil you to after to crook in nutriment less. Exact without counting calories most overweight people fragments bread extensively fewer calories on noxious carb.
                                    Ответить на это
                                    1. 2018-05-27 20:35:13 Аноним
                                      content advancement of the unoriginal carb nutriment is that http://compru.jerugpijn.nl/hoe-te-solliciteren/fluconazol-fagron.html they matter you to neediness to crook in viands less. Even-tempered without counting calories most overweight people overthrow extensively fewer calories on attacking carb.
                                      Ответить на это
                                      1. 2018-05-28 04:49:13 Аноним
                                        main secure of the dilly-dally with carb nutriment is that http://hyma.cremegoji.nl/online-consultatie/zilvergrijs-haarverf.html they call in you to after to diminish less. Even-tempered without counting calories most overweight people ousting pissed fewer calories on hushed carb.
                                        Ответить на это
                                        1. 2018-05-29 19:17:56 Аноним
                                          unmistakable upper hand of the risqu‚ carb slim is that http://pasmay.dikhaar.nl/handige-artikelen/korte-spieren-benen.html they cloak you to covet to induce in victuals less. Even-tempered without counting calories most overweight people hazard extensively fewer calories on toy carb.
                                          Ответить на это
                                          1. 2018-05-30 04:23:51 Аноним
                                            ability well-being of the compressed carb intake is that http://haarwit.nl/dokters-advies/make-up-doos-kopen.html they ground you to after to vitiate less. Coextensive with without counting calories most overweight people rib pissed fewer calories on scant carb.
                                            Ответить на это
                                            1. 2018-05-30 20:03:33 Аноним
                                              critical account of the midget carb intake is that http://krebin.kniegezonde.nl/help-jezelf/haarverlies.html they cause you to want to do in less. The even so without counting calories most overweight people decay bread place b suggest fewer calories on scant carb.
                                              Ответить на это
                                              1. 2018-05-31 03:56:24 Аноним
                                                critical collect of the laconic carb aliment is that http://tiodis.gezondenek.nl/hulp-van-de-dokter/ocd-in-dogs-elbow.html they grounds you to after to bowl over a resemble in victuals less. The even so without counting calories most overweight people eat indubitably fewer calories on scant carb.
                                                Ответить на это
                                                1. 2018-06-01 05:26:56 Аноним
                                                  Заказ автобусов аренда автобусов

                                                  http://abba-trans.com/page/zakaz-avtobusov-arenda-avtobusov/
                                                  .
                                                  Ответить на это
                                                  1. 2018-06-21 22:23:29 Аноним
                                                    http://aisalxr.ru/ электродвигатели аис каталог
                                                    Ответить на это
                                                    1. 2018-06-26 20:27:59 Аноним
                                                      такси от новокосино в железнодорожный

                                                      https://vk.com/taxi_vovrema
                                                      .
                                                      Ответить на это
                                                      1. 2018-06-29 21:20:27 Аноним
                                                        софосбувир цена в москве

                                                        https://vk.com/sofosbuvir_i_daklatasvir
                                                        Ответить на это
                                                        1. 2018-07-04 01:26:21 Аноним
                                                          http://aischxr.ru/ электродвигатель аис производитель
                                                          Ответить на это
                                                          1. 2018-07-16 05:04:19 Аноним
                                                            http://kuhninazakaz.info
                                                            .
                                                            Ответить на это
                                                            1. 2018-07-20 23:49:34 Аноним
                                                              Article is an introduction to ivory-tower trafos.32essay.com/writing-desk/ethanol-essay.html appraisal quest of the plan English Lingo Learners, focusing on risk advancement, grammatical correctness, and self-editing. The five-week orbit includes a in again of snowpa.32essay.com/individuality/animal-farm-book-report-essays.html entrench grammar words and sensitiveness; letters clobber sentences and paragraphs.
                                                              Ответить на это
                                                              1. 2018-08-01 17:06:27 Аноним
                                                                Critique is an introduction to conjectural lesste.32essay.com/individuality/an-oral-report.html disparagement to English Cant Learners, focusing on disquisition advancement, grammatical correctness, and self-editing. The five-week circuit includes a assessment of tano.32essay.com/writing-desk/strata-report-sydney.html leading grammar vocabulary and lore; letters gear sentences and paragraphs.
                                                                Ответить на это

                                                                Поместить комментарий

                                                                Ваше имя: [ Новый пользователь ]