Простые кисты почек


Лучевое исследование мочевыделительной системы

Простая киста почки — распространённое урологическое заболевание, характеризуется наличием отдельного жидкостного образования почки, которое может встречаться в толще почечной ткани или на ее поверхности (подкапсульно).


Замулин Георгий Юрьевич
Заика Виталий Анатольевич

Виды жидкостных образований забрюшинного пространства, с которыми необходимо дифференцировать кисты почек:

  • кистозные формы опухолей;
  • кисты соседних органов (поджелудочной железы и т.д.);
  • гематомы, урогематомы;
  • гнойно-воспалительные процессы забрюшинного пространства.
В организме человека почки чаще всего подвержены кистозной дегенерации.

По характеру локализации кисты разделяют на:
  1. субкапсулярные - располагаются непосредственно под капсулой почки;
  2. интрапаренхиматозные - располагаются в толще почечной ткани;
  3. парапельвикальные - располагаются в области ворот почки;
Обычно это округлое или овальное по форме образование, ограниченное гладкой стенкой и заполнено подобной транссудату прозрачной или соломенно-жёлтой жидкостью. Кисты, как правило, имеют различный объём, иногда до 1500 мл.


Рисунок 1. Парапельвикальная киста левой почки.


Рисунок 2. Интрапаренхиматозная киста почки


Рисунок 3. а - селективная ангиография почечной артерии. в - нефрограмма. В области верхнего полюса видна бессосудистая зона. На нефрограмме (в) видно, что эта область не накапливает контрастное вещество (признак, позволяющий дифференцировать кисту почки и опухоль)

Существует несколько форм кистозного заболевания почек:

  • солитарные кисты почки;
  • множественные кисты почки;
  • мультикистоз почки;
  • поликистоз почек.


Рисунок 4. Крупная киста правой почки. Объёмное образование значительно раздвинуло чашечки почки по окружности.

С возрастом появляется предрасположенность к формированию простых кист в почках. Они могут развиваться в любой почке и быть единичными или множественными. Иногда развиваются десятки и даже сотни кист. Существует два основных типа врожденного поликистоза почек: один из них генетически передается по аутосомно-доминантному типу, другой - по аутосомно-рецессивному. При этих формах поликистоза почки обычно имеется тягощенный семейный анамнез, кроме того, отмечается формирование кист в других органах, например в печени и желудочно-кишечном тракте.


Рисунок 5. Киста нижнего сегмента почки. Киста таких размеров и локализации никогда себя не проявляет клинически и является случайной находкой при ультрасонографии.


Рисунок 6. Парапельвикальная киста правой почки с деформацией чашечно-лоханочной системы.

Этиология и патогенез.


При микродиссекции установлено, что кисты всегда являются продолжением почечных канальцев и представляют собой мешковидные выпячивания. Западные учёные считают, что киста не связана ни с какой частью нефрона, хотя может произойти первоначально из его части.

Простые кисты могут быть однокамерными или многокамерными, односторонними или двусторонними.

Бывает, что к моменту установления диагноза в патологический процесс вовлечено более 25 % ткани почки. Чаще всего такие больные предрасположены к развитию хронической почечной недостаточности. Связь кистозного поражения почек с хронической почечной недостаточностью, особенно у больных, которым проводили гемодиализ, впервые была описана Даниилом (Dunnill) в 1977г., однако сообщения (по данным патологоанатомических исследований) о кистах в почках пациентов, умерших от почечной недостаточности, относятся ещё к XIX веку.

Существует множество теорий возникновения кист почек, но ни одна из них не может достоверно ответить на все вопросы этого патологического процесса.

1. Окклюзивная теория. Обструкция почечных канальцев, вызванная комбинированным воздействием интерстициального фиброза, эпителиальной пролиферации и (или) внутриканальцевым формированием оксалатных кристаллов, приводит к формированию кист.

2. Химическая теория. Причиной появления кист могут быть токсичные эндогенные вещества или метаболиты, которые накапливаются при почечной недостаточности, например полиамины, а также экзогенные вещества.

3. Ишемическая теория. В эксперименте ишемия и обструкция почечного сегмента могут привести к формированию кисты.

4. Теория факторов роста. Пока еще не идентифицированные полипептиды, обладающие ренотрофической активностью, могут вырабатываться в почке и приводить к кистозной дегенерации.

5. Иммунная теория. Известно, что уремия приводит к иммуносупрессии. Почки при хронической почечной недостаточности могут способствовать запуску механизмов, предрасполагающих к клеточной пролиферации.

6. Гормональная теория. Повышенная частота появления кист почек у мужчин свидетельствует о том, что нарушение продукции и метаболизма половых гормонов, вызванное уремией, может способствовать формированию кист. Установлено, что изменение соотношения между уровнем андрогенов и уровнем эстрогенов у мужчин с уремией вызывает повышение регуляторной функции рецепторов к эпидермальному фактору роста.

Простые кисты могут проявиться в любое время эмбрионального развития и диагностируются у плодов в 14 недель беременности.

Эхография, сделанная 29 984 плодам показала наличие кист у 0.09 % .

Что касается о прогрессии кист почек, то отмечено, что у детей с рождения до 5 лет прогрессия кист выявляется у 74%.

Используя КТ, McLachlan (1981) демонстрировал, что объём кисты увеличился на 20 % к 40 годам и приблизительно на 33 % после 60 лет. Большинство сообщений не показывает никакой разницы между поражением кистами почек у мужчин и женщин; однако, другие авторы считают, что кисты почек поражают мужчин в два раза чаще, чем женщин.

Кисты также связаны с развитием множественных аденом почки и истинных почечно-клеточных карцином.

У 1-2 % больных с простой кистой почки развивается истинная почечная аденокарцинома, и у 15 % пациентов с раком появляются метастазы.

У мужчин с кистой почки риск развития почечной аденокарциномы выше в 7 раз.


Риск неопластической трансформации в основном связан с длительностью заболевания, в меньшей степени, с возрастом пациента. Таким образом, более молодые пациенты составляют группу наиболее высокого риска и нуждаются в пристальном наблюдении.


Рисунок 7. Крупная киста правой почки, занимающая практически всё забрюшинное пространство справа, интрапаренхиматозная киста левой почки.


Рисунок 8. Киста правой почки.

Клинические особенности


И в детском, и во взрослом возрасте кисты почек редко проявляют себя клинически. Чаще всего они обнаруживаются случайно при ультрасонографии, компьютерной томографии, или урографии, выполненных по поводу других заболеваний.

Симптомы кисты:

Патогномоничных признаков или специфических клинических симптомов не существует. Чаще - бессимптомное течение. В зависимости от размера и локализации в почке у пациента появляются:
  • боль в области локализации;
  • почечная колика;
  • повышение АД;
  • камнеобразование;
  • синдром увеличения живота или пальпируемой опухоли;
  • нарушение мочеоттока из почки, по поводу которых пациент обращается к врачу.


Киста может вызвать обструкцию либо отдельной чашечки почки, либо всей полостной системы почки с вытекающими из этого последствиями и симптомами (гидронефротическая трансформация, почечная колика, нефролитиаз, ХПН).

При травматическом повреждении кисты могут прорываться в любом направлении, например при разрыве кисты в полостную систему почки, она становится псевдоотносящимся к почечной чашке дивертикулом. Перемена также возможна: закрытие сообщения дивертикула может создать простую кисту. Эти две последовательности событий можно отличить только гистологической экспертизой. Теоретически, дивертикул должен иметь покровы переходного эпителия, тогда как простые кисты должны быть выстланы отдельным слоем сглаженного или кубического эпителия.

В настоящее время ультрасонография является основным методом диагностики кист почки.

Можно с уверенностью установить диагноз кисты почки, когда при ультрасонографии:
  • имеется гипоэхогенное однородное образование с резко очерченной, тонкой стенкой с гладким контуром;
  • отсутствует внутренний гиперэхогенный очаг;
  • хорошо передаются звуковые волны через кисту с возникновением последующей акустической тени;
  • сферическая или немного яйцевидная форма объёмного образования.
Если все эти критерии присутствуют, подозрение на злокачественное образование незначительно.

Если нет совокупности перечисленных признаков, а при ультрасонографии выявлена:
  • неоднородность внутренней структуры образования;
  • наличие солидного очага в полости исследуемой кисты;
  • неоднородная структура и толщина стенки объёмного образования,
можно подозревать злокачественное образование, что является показанием для дальнейшего обследования: экскреторной урография, КТ, ангиографии, реносцинтиграфии.


Рисунок 9. Диагностический алгоритм при подозрении на объёмное образование почки, забрюшинного пространства.

Точность диагностики простой кисты почки методом КТ приближается к 100 % .

Сегодня, с развитием ультрасонографии и КТ, диагностическая пункция кисты почки, применяемая достаточно широко для диагностики и лечения, по мнению многих авторов, потеряла свою актуальность как идеальный метод малоинвазивного лечения кист почки.

Оставшиеся показания для пункции кисты:

  • подозреваемая инфекция, когда пункция может быть терапевтической, так же как диагностической;
  • сомнительные признаки кисты на ультрасонограмме, но классической кисты на КТ;
  • слабая подготовка хирурга для выполнения оперативного вмешательства.
Необходимо знать каждому специалисту и пациенту, что 6 % кист могут приводить к кровотечениям. Сегодня, даже если кровь присутствует в полости кисты, решение о тактике дальнейшего ведения пациента обычно может быть сделано на основе результатов КТ или ультрасонографии.

Лечение кист почек.


Показанием к оперативному лечению кист почек является любая симптоматическая киста, т.е. киста почки, осложненная:
  • болевым синдромом;
  • симптоматической артериальной гипертензией;
  • нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей;
  • наличие огромного кистозного образования почки, которое приводит к снижению качества жизни пациента.
Простая киста почки требует:
  • динамического наблюдения;
  • лечебно-диагностической пункции с проведением склеротерапии;
  • эндовидеохирургической операции.
Как правило, подкапсульные кисты до 5-6 см, расположенные вдали от почечного синуса, лоханки, мочеточника и магистральных почечных сосудов, и не вызывающие обструкцию мочевыводящих путей, симптоматическую артериальную гипертонию, требуют динамического наблюдения.

Наблюдение: при динамическом наблюдении у части пациентов не происходит прогрессирования кисты. Но в тоже время нарастает риск пропустить злокачественное образование.

Говорить о том, какой метод лучше, а какой хуже для лечения кисты почки невозможно. Существуют рекомендации, используя которые врач может достичь максимального лечебного эффекта. Но решение о выборе метода всегда должен быть индивидуальным, учитывая клиническую картину заболевания и интересы самого пациента.

До 1970 годов, простые кисты подвергались хирургическому лечению, как только исключалось подозрение на злокачественное образование.

Когда киста вызывает обструкцию верхних мочевыводящих путей или артериальную гипертензию, пациенту показано оперативное лечение:
  • чрескожная лечебно-диагностическая пункция кисты и введение склерозирующего средства (глюкоза, фенол, фосфат висмута и этанол, но ни один из препаратов не имел значительных преимуществ перед другими);
  • резекция стенок кисты.
В 1861 году Thompson впервые выполнил чрескожную пункцию кисты почки с аспирацией её содержимого в качестве лечения.

По данным проведённых исследований рецидив почечной кисты после лечебно-диагностической пункции наблюдается от 30 до 60% случаев. В дальнейшем таким пациентам показано оперативное лечение.

При правильном подборе пациентов (субкапсулярное расположение кисты, размеры кисты до 4-5 см., прохожденеие пункционного канала экстрапаренхиматозно и экстраперитонеально) и техническом выполнении процедуры в сочетании со склеротерапией эффективность метода может достигать 90%. У пациентов, которым выполнена операция - резекция кисты, рецидивов не наблюдалось.

Рецидив кисты после чрескожной пункции связан с особенностями строения и расположения кисты:
  • кальциноз стенки кисты;
  • неравномерная толщина стенки кисты;
  • многокамерная киста;
  • киста с признаками воспалительного процесса и склерозом стенки.
Такие особенности кисты почки по опыту практикующих урологов требуют индивидуального хирургического подхода.

Преимущества пункции:
  • несложность технического выполнения;
  • минимальная инвазивность и минимальная нагрузка анестетиками;
  • дешевизна;
  • минимум оборудования и инструментов;
  • кратчайшие сроки послеоперационного и реабилитационного периода
Недостатки:
  • малая степень управляемости интра- и послеоперационного процесса;
  • недостаточный уровень прогнозирования исхода заболевания (высокий процент рецидивов кисты);
  • ограничение доступа к патологическому очагу.
При выполнении лечебно-диагностической пункции кисты почки необходимо выполнять:
  • визуальная оценка аспирата;
  • ренгеноконтрастная кистография;
  • цитологическое, бактериологическое, биохимическое исследование
  • пунктата.

Эндовидеохирургическая операция.


Эндовидеохирургическая операция на сегодняшний день является оптимальным, единственно радикальным, малотравматичным методом лечения кист почек.

Выделяют лапароскопическую и люмбоскопическую техники доступов к патологическому очагу.

Преимущества метода:
  • радикальность;
  • универсальность;
  • большие диагностические возможности;
  • свобода манёвра во время оперативного вмешательства;
  • возможность выполнения симультантных оперативных вмешательств.
Недостатки:
  • бо?льшая степень инвазии, нагрузки анестетиками, чем при пункции кисты;
  • высокие требования к технике оперативного вмешательства;
  • высокая себестоимость оперативного вмешательства.

Выводы:


1. Пункция кисты со склеротерапией применима как метод выбора при простых однокамерных кистах почки диаметром до 4-5 см, с чёткими ровными контурами и однородной внутренней структурой, если пункционный канал проходит экстраренально и экстраперитонеально.

2. Утолщённая, с неровными контурами стенка кисты, неоднородное содержимое, тканевые включения, многокамерность - относительные, а в сочетании - абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты со склеротерапией.

3. Эндовидеохирургическая операция (лапароскопическая или люмбоскопическая) применима при любом кистозном образовании почки, забрюшинного пространства, если показано оперативное лечение. Является единственным радикальным методом лечения любых кист почки.

4. Пункция кисты и эндовидеохирургическая операция - два конкурирующих метода.

Литература:


  1. А.В. Антонов "Эндовидеоурология".
  2. Радомский Ю. А. "Кисты почек - современные подходы в лечении".
  3. Capelonto CC, Kavoussi LR: Complications of laparoscopic surgery.
  4. Cornelia I.G, Winfielrl HN: Pen operative laparoscopie preparation.
  5. Gomella LC, Kozminski M, Winfield UN (eds): Laparoacopic Urologic Surgery, p 17. New York, Raven Press.
  6. Winfield HN, Donovan JF, Sec WE. el al: Urologic laparoscopie surgery.

Endo.Uroweb.Ru



  1. 2010-01-29 18:10:22 BGU
    "По характеру локализации кисты разделяют на:
    субкапсулярные - располагаются непосредственно под капсулой почки;
    интрапаренхиматозные - располагаются в толще почечной ткани;
    парапельвикальные - располагаются в области ворот почки;"
    Извините, но авторы забыли о перипельвикальных кистах.
    Ответить на это
    1. 2010-01-29 19:07:23 dr_zhur
      Чашечковые, лоханочные и парапельвикальные кисты.
      А. Я. Пытель, А. Г. Пугачев. "Очерки по детской урологии"

      "В терминологии изолированных кистозных образований почечных чашечек имеется много различных, противоречивых названий. К терминам, которыми пользуются для описания этого вида кист, относятся: «внутрипочечная киста», «перипельвикальная киста», «киста чашечки», «дивертикул чашечки», «гидрокаликс», «гидрокаликоз», «дивертикул лоханки», «пиелогенная киста» и др. "
      Ответить на это
      1. 2017-05-15 22:58:36 Аноним
        Ecли ты тaкой умный, то пoчему мaлo зaрабaтываешь? Гpамотные и эффективные тpенеpы ограничивают себя небольшими залами, сoкращая доход от каждого выступления.
        Снять всe барьeры к своeй aудитории и оpганизoвать кaчеcтвeнную онлайн-тpансляцию помогает команда Tеlemоst.рrо. Мы не знaем ограничений и УМEEМ ВСЁ: cоздаём виртуaльную студию, oбеспeчивaeм индивидуaльный доступ к тpансляции пo электpoнным билетам, pабoтaем толькo с пpoфессиональным обopудованием (дублируя ключeвые элемeнты при съёмке VIP-пеpсoн). Мультиканaльная видеocъёмка действитeльно создаёт эффект приcутствия – прoверeно гoдами рaботы.
        [url=http://www.telemost.pro/]профессиональное оборудование для онлайн трансляции[/url]
        Ответить на это
        1. 2017-06-05 21:31:44 Аноним
          wh0cd8547732 [url=http://retina247.us.org/]retina[/url]
          Ответить на это
          1. 2017-07-05 18:23:01 Аноним
            Открылся новый магазин все по 50 рублей, например определенный товар стоит 5000 рублей или 7000 рублей то у нас вы можете найти его всего за 50 рублей: http://shop-50-rubley.xyz
            магазин ежедневно пополняется, к концу недели будет очень богатый ассортимент.
            Ответить на это
            1. 2017-07-23 17:35:11 Аноним
              wh0cd947252 [url=http://plavixgeneric.us.com/]Cheap Plavix[/url] [url=http://anafranilprice.us.com/]generic anafranil[/url] [url=http://bentyltablets.us.com/]bentyl over the counter[/url]
              Ответить на это
              1. 2017-07-26 23:45:39 Аноним
                wh0cd732340 [url=http://viagra100mgpills.us.com/]viagra online pharmacy sale[/url] [url=http://clindamycin300mg.us.com/]clindamycin 300 mg[/url] [url=http://generictriamterene.us.com/]generic triamterene[/url]
                Ответить на это
                1. 2017-08-12 15:34:06 Аноним
                  [b]Добро пожаловать на наш сайт[/b]
                  [b]V.I.P. Услуги
                  OpenVPN
                  DoubleVPN Service
                  Proxy/Socks Service[/b]
                  [url=http://0.00000007.ru/2#psk6d59w5h]
                  [img]http://0.00000007.ru/3#D1Z4qg3V37[/img]
                  [/url]
                  ------------------------
                  Постоянно огромное количество socks и proxy серверов онлайн
                  на данный момент: 33557 IP в 198 странах мира
                  [b]Очень высокая анонимность - мы гарантируем, что наши прокси сервера на все сто процентов анонимны[/b]
                  (тоесть не ведут логов и не видоизменяют[b] http заголовки)[/b]

                  Шифрация траффика до сокс сервера, собственные технологии туннелирования траффика!
                  Сверхнадёжная защита IP и абсолютно всех соединений без использования VPN
                  Возможность защищённого соединения с сокс серверами включена на всех тарифах! Сокрыть или сменить ваш IP можно двумя кликами мышки.

                  [b]Совместимо с Windows 2k/2k3/XP/Vista/Seven/Win8
                  Совместимо с MacOS, Linux, BSD (100% работоспособность через WINE)
                  Совместимо с любыми виртуальными машинами[/b]

                  Безусловно САМЫЕ дешевые цены на безлимитный доступ при высочайшем качестве
                  Наше правило - больше покупаешь - меньше платишь
                  Возможность выбора наиболее подходящего анонимного прокси сервера - фильтрация по маске
                  -IP Hostname Language Uptime Country City Region-
                  Неизрасходованные прокси не сгорают при окончании срока действия аккуанта.
                  ICQ бот на всех абсолютно тарифных планах!
                  [b]Высококлассная техподдержка[/b]
                  Автоматическая оплата средствами популярных платёжных систем WebMoney , PerfectMoney и BITCOIN
                  Полностью Анонимный VPN Сервис
                  Доступ по защищённому https протоколу
                  [b]Всё что требуется для получения доступа это зарегистрироваться и произвести оплату![/b]

                  [url=http://0.00000007.ru/2#UbBrE9TH1u]Vip proxy[/url]
                  __________
                  openvpn бесплатно
                  +как обойти блокировку сайта вконтакте
                  новоспайс вход +в обход блокировки
                  купить прокси ipv4
                  Ответить на это
                  1. 2017-08-13 15:38:30 Аноним
                    [url=http://rrr.regiongsm.ru/33]
                    [img]http://rrr.regiongsm.ru/32 [/img]
                    [/url]
                    Благоустройство и асфальтрование в Краснодаре и г.Усть-Лабинск. Решение любого вопроса по асфальтоукладке и дорожным работам. Быстро

                    Подробнее... Благоустройство-Краснодар.РФ ... 7(861)241-23-45
                    ___________________________
                    благоустройство территорий наро-фоминск
                    асфальтирование в москве цена
                    снип асфальтирование тротуаров
                    визитка благоустройство
                    благоустройство населенных пунктов в чувашской республике
                    Ответить на это
                    1. 2017-08-16 08:10:35 Аноним
                      [b]Пополение баланса Авито (Avito) за 50%[/b] | [b]Телеграмм @a1garant[/b]

                      [b]Здравствуйте, дорогие друзья![/b]

                      Готовы предоставить Всем вам услуги по пополнению баланса на действующие активные аккаунты Avito (а также, абсолютно новые). Если Вам надо конкретные балансы - пишите, будем решать. Потратить можно на турбо продажи, любые платные услуги Авито (Avito).

                      [b]Аккаунты не Брут. Живут долго.[/b]

                      Процент пополнения в нашу сторону и стоимость готовых аккаунтов: [b]50% от баланса на аккаунте.[/b]
                      Если нужен залив на ваш аккаунт, в этом случае требуются логин и пароль Вашего акка для доступа к форме оплаты, пополнения баланса.
                      Для постоянных клиентов гибкая система бонусов и скидок!
                      Гарантия:

                      [b]И, конечно же ничто не укрепляет доверие, как - Постоплата!!![/b] Вперед денег не просим... [b]А также, гасим Штрафы ГИБДД за 65% ...[/b]

                      Оплата:
                      ЯндексДеньги, Webmoney (профессиональные счета)
                      Рады сотрудничеству!

                      Залив Авито [b]канал Телеграмм @t.me/avito50 [/b]
                      ________

                      авито дать объявление бесплатно без регистрации
                      авито бесплатно
                      авито чайковский бесплатные объявления
                      авито спб бесплатные авто
                      авито краснодарский край
                      Ответить на это
                      1. 2017-08-17 02:09:53 Аноним
                        [b]Авиабилеты по РУ за 60 процентов от цены кассы.[/b] по МИРУ - 50%| [b]Телеграмм @AviaRussia[/b] только этот, другие не используем.

                        Надежно. Выгодно. Без слётов. И БЕЗ каких-либо проблем.

                        Оплата:
                        ЯндексДеньги, Webmoney (профессиональные счета)
                        Рады сотрудничеству!
                        ________

                        купить авиабилеты дешево
                        москва ош авиабилеты дешево s7 официальный
                        авиабилеты онлайн со скидкой
                        купить авиабилеты дешево официальный
                        купить авиабилеты дешево онлайн
                        Ответить на это
                        1. 2017-08-17 02:36:49 Аноним
                          Помогите. В квартире появились клопы
                          Напишите кто сталкивался?. Я нашел фирму в Саратове по избавлению от насекомых с положительными отзывами
                          Самостоятельно пробовал разные средства от насекомых, не помогло.
                          ------

                          Добавлено 01.08.2017 11:01
                          Кому надо ссылку [url=http://bio64.ru/?page_id=195]



                          [url=http://www.bio64.ru][img]http://bio64.ru/wp-content/themes/wordpress-shabloni.ru.spectrum/wordpress-shabloni.ru.spectrum/images/logo.png[/img][/url]
                          Ответить на это
                          1. 2017-08-20 12:03:14 Аноним
                            Виагра - это препарат, имя которого уже давно стало именем нарицательным, оно ассоциируется с необычайной мужской силой, способной покорить любую женщину.

                            Потом применения таблетки Виагры http://ofarma.ru/, она поможет вам получить не только естественную реакцию организма для сексуальное импульс, однако и на продолжительное эра побеждать эрекцию. Вы почувствуете в себе новость контингент сил и энергии, а соперник просто не сможет сказать вам «вышли»!

                            Препарат Виагра обладает очень высокой эффективностью своего действия, благодаря чему получил признание мужчин по всему миру. Приобретая Виагру – вы приобретаете здоровье!

                            виагра таблетка цены оптом
                            купить виагру оптом в москве
                            виагра купить текстильщики
                            виагра оптом цена
                            дешовую виагру где купить
                            Ответить на это
                            1. 2017-08-21 08:59:51 Аноним
                              [url=http://cyril-leytsihovich.ml/]start up mlm скачать, сетевой маркетинг для начинающих[/url]
                              Ответить на это
                              1. 2017-08-23 13:54:41 Аноним
                                [url=http://cyril-leytsihovich.ml/]млм фильм, сетевой бизнес орифлейм суть[/url]
                                Ответить на это
                                1. 2017-08-24 11:23:35 Аноним
                                  [url=http://rrr.regiongsm.ru/33]
                                  [img]http://rrr.regiongsm.ru/32 [/img]
                                  [/url]
                                  Благоустройство и асфальтрование в Краснодаре и г.Гулькевичи. Решение любого вопроса по Благоустройству Краснодара и края. Качественно

                                  Подробнее... Благоустройство-Краснодар.РФ ... +7 (861) 241-23-45
                                  ___________________________
                                  снип благоустройство планировка
                                  благоустройство территории в осенний период
                                  благоустройство территорий в челябинске
                                  скачать николаевская благоустройство территории
                                  если застройщик благоустройство
                                  Ответить на это
                                  1. 2017-08-24 23:50:03 Аноним
                                    wh0cd278855 [url=http://crestoronline.pro/]crestor online[/url] [url=http://lipitorgeneric.work/]lipitor generic[/url] [url=http://prednisone10mg.pro/]prednisone medication[/url]
                                    Ответить на это
                                    1. 2017-08-25 03:44:46 Аноним
                                      wh0cd358383 [url=http://buybenicar.shop/]benicar[/url]
                                      Ответить на это
                                      1. 2017-08-25 05:21:53 Аноним
                                        wh0cd391539 [url=http://reviacost.pro/]revia cost[/url] [url=http://vardenafil.brussels/]vardenafil online[/url]
                                        Ответить на это
                                        1. 2017-08-25 11:35:29 Аноним
                                          wh0cd541717 [url=http://clindamycin.schule/]clindamycin[/url] [url=http://buycipro.shop/]buy cipro on line[/url] [url=http://buy-albuterol.store/]buy albuterol[/url]
                                          Ответить на это
                                          1. 2017-08-25 12:01:48 Аноним
                                            wh0cd551241 [url=http://genericadvair.us.org/]advair diskus[/url] [url=http://cipro500mg.us.org/]cipro online[/url] [url=http://genericlasix.us.org/]lasix tablets[/url]
                                            Ответить на это
                                            1. 2017-08-25 14:10:23 Аноним
                                              wh0cd599443 [url=http://furosemide247.us.com/]buy furosemide[/url] [url=http://tenormin247.us.com/]buy tenormin[/url]
                                              Ответить на это
                                              1. 2017-08-25 17:31:07 Аноним
                                                wh0cd669190 [url=http://effexor.world/]effexor xr price[/url] [url=http://buy-abilify.shop/]abilify[/url]
                                                Ответить на это
                                                1. 2017-08-25 18:52:06 Аноним
                                                  wh0cd696129 [url=http://avodart.tools/]avodart[/url]
                                                  Ответить на это
                                                  1. 2017-08-25 21:12:29 Аноним
                                                    wh0cd744287 [url=http://viagraprice.reisen/]viagra price[/url] [url=http://buycheapviagraonline.desi/]where can i buy viagra online[/url]
                                                    Ответить на это
                                                    1. 2017-08-26 02:03:59 Аноним
                                                      wh0cd856432 [url=http://zofran247.us.com/]Buy Zofran[/url] [url=http://augmentinantibiotic.us.org/]augmentin[/url]
                                                      Ответить на это
                                                      1. 2017-08-26 17:13:10 Аноним
                                                        wh0cd226078 [url=http://clonidine.reisen/]clonidine[/url]
                                                        Ответить на это
                                                        1. 2017-08-26 19:33:31 Аноним
                                                          wh0cd278855 [url=http://propranolol.brussels/]propranolol[/url] [url=http://neurontin.store/]neurontin[/url] [url=http://levaquin.news/]levofloxacin[/url]
                                                          Ответить на это
                                                          1. 2017-08-26 23:22:00 Аноним
                                                            wh0cd358383 [url=http://sildenafil247.us.com/]buy sildenafil[/url] [url=http://genericretina.us.org/]Retin A[/url] [url=http://lisinoprilgeneric.us.org/]lisinopril[/url]
                                                            Ответить на это
                                                            1. 2017-08-27 05:15:17 Аноним
                                                              wh0cd551241 [url=http://buy-albendazole.shop/]buy albendazole[/url] [url=http://neurontin.fail/]neurontin[/url] [url=http://zetia.directory/]zetia[/url]
                                                              Ответить на это
                                                              1. 2017-08-27 06:55:30 Аноним
                                                                wh0cd599443 [url=http://viagraprice.reisen/]viagra prices[/url] [url=http://provera.mba/]provera[/url] [url=http://buy-albendazole.shop/]albenza generic[/url]
                                                                Ответить на это
                                                                1. 2017-08-27 09:14:46 Аноним
                                                                  wh0cd669190 [url=http://cipro500mg.us.org/]Cipro 500 Mg[/url]
                                                                  Ответить на это
                                                                  1. 2017-08-27 11:02:46 Аноним
                                                                    wh0cd728088 [url=http://cipro500mg.us.org/]order cipro online[/url] [url=http://synthroid247.us.com/]synthroid 125 mg[/url]
                                                                    Ответить на это
                                                                    1. 2017-08-27 12:32:05 Аноним
                                                                      wh0cd762368 [url=http://genericsingulair.us.org/]singulair insomnia[/url] [url=http://cytotec247.us.com/]buy cytotec[/url]
                                                                      Ответить на это
                                                                      1. 2017-08-28 03:37:50 Аноним
                                                                        wh0cd226078 [url=http://buy-tadalafil.store/]tadalafil[/url] [url=http://zetia.store/]bonuses[/url]
                                                                        Ответить на это
                                                                        1. 2017-08-28 12:32:41 Аноним
                                                                          wh0cd495185 [url=http://clindamycin300mg.us.org/]clindamycin 300mg[/url] [url=http://costofcialis.us.org/]cost of cialis[/url]
                                                                          Ответить на это
                                                                          1. 2017-08-29 15:31:50 Аноним
                                                                            wh0cd358383 [url=http://prednisolone.zone/]prednisolone[/url] [url=http://buy-retin-a.store/]retin-a[/url]
                                                                            Ответить на это
                                                                            1. 2017-08-30 03:56:19 Аноним
                                                                              wh0cd731523 [url=http://cymbalta30mg.us.org/]cymbalta 30 mg[/url] [url=http://synthroid247.us.com/]order synthroid[/url]
                                                                              Ответить на это
                                                                              1. 2017-08-30 21:34:01 Аноним
                                                                                wh0cd311560 [url=http://genericcelebrex.us.org/]order celebrex online[/url] [url=http://celebrexgeneric.us.org/]celebrex generic[/url]
                                                                                Ответить на это
                                                                                1. 2017-09-10 03:36:39 Аноним
                                                                                  [url=https://onlineloans.us.com/]loans online[/url]
                                                                                  Ответить на это
                                                                                  1. 2017-09-15 01:03:44 Аноним
                                                                                    Самый лучший VPN! Гугл в помощь...
                                                                                    [b]Официальная лицензия! Предложение ограничено. Ключ NORDVPN "нордвпн" дешевле почти в 2 раза от официальной 70% скидки!
                                                                                    [/b]
                                                                                    Приобрести ключ NORDVPN здесь и сейчас!
                                                                                    Включает L2TP/IPsec,VPN over SSL,VPN over ICMP,VPN over DNS и другие протоколы.

                                                                                    [b]Возможность доступа к больше тысяче серверам расположенным по всему миру (в 61 стране!)
                                                                                    Нет логов с записями активности
                                                                                    Одновременное подключение 6 устройств
                                                                                    Высочайшая скорость и неограниченная пропускная способность
                                                                                    Сверх скоростные сервера для видео трансляции
                                                                                    Onion over VPN
                                                                                    Двойная зашифровка[/b]

                                                                                    1095 серверов в разных странах! Самый лучший из VPN-сервисов

                                                                                    [b]Военное шифрование [/b]
                                                                                    Защитите свой интернет-трафик с помощью передовых технологий шифрования

                                                                                    [b]CyberSec [/b]
                                                                                    Защитите себя от навязчивой рекламы и злонамеренных онлайн-угроз

                                                                                    [b]Двойной VPN [/b]
                                                                                    Дважды зашифруйте свой интернет-трафик, чтобы создать дополнительный уровень конфиденциальности в Интернете
                                                                                    -----------
                                                                                    Купить на Плати.Ру (plati.ru, plati.com)
                                                                                    [url=http://bit.ly/2eUyG4f#rzWv24W3a1]nordvpn ключи[/url]
                                                                                    [url=http://bit.ly/2eUyG4f#K4YHC3sy70]nordvpn coupon[/url]
                                                                                    [url=http://bit.ly/2eUyG4f#Rz982ub9X9]скачать nordvpn бесплатно[/url]
                                                                                    [url=http://bit.ly/2eUyG4f#v08u382tsR]nordvpn crack[/url]
                                                                                    [url=http://bit.ly/2eUyG4f#v08u382tsR]nordvpn торрент рус кряк[/url]
                                                                                    Ответить на это
                                                                                    1. 2017-09-15 16:52:11 Аноним
                                                                                      [url=https://onlineloans.us.com/]payday loans online[/url] [url=https://writemyessay.us.com/]write an essay[/url]
                                                                                      Ответить на это
                                                                                      1. 2017-09-17 18:40:26 Аноним
                                                                                        [url=http://proscar.mba/]proscar hair loss[/url]
                                                                                        Ответить на это
                                                                                        1. 2017-09-17 18:40:37 Аноним
                                                                                          [url=http://fluoxetine247.us.com/]Buy Fluoxetine[/url]
                                                                                          Ответить на это
                                                                                          1. 2017-09-17 18:40:45 Аноним
                                                                                            [url=http://medrolpack.us.org/]medrol 4mg pak[/url]
                                                                                            Ответить на это
                                                                                            1. 2017-09-17 18:49:08 Аноним
                                                                                              [url=http://effexorxr.us.org/]effexor[/url] [url=http://medrolpack.us.org/]medrol pack[/url]
                                                                                              Ответить на это
                                                                                              1. 2017-09-17 18:50:35 Аноним
                                                                                                [url=http://buyprednisolone.store/]buy prednisolone[/url] [url=http://buyfluoxetine.shop/]fluoxetine[/url] [url=http://tamoxifen.systems/]tamoxifen[/url] [url=http://proscar.mba/]proscar[/url]
                                                                                                Ответить на это
                                                                                                1. 2017-09-17 18:55:11 Аноним
                                                                                                  [url=http://erythromycin500mg.us.org/]erythromycin[/url] [url=http://medrolpack.us.org/]MEDROL TABLETS[/url] [url=http://lisinopril20mg.us.org/]Lisinopril[/url]
                                                                                                  Ответить на это
                                                                                                  1. 2017-09-17 19:00:16 Аноним
                                                                                                    [url=http://buy-bupropion.store/]buy bupropion[/url]
                                                                                                    Ответить на это
                                                                                                    1. 2017-09-17 19:04:55 Аноним
                                                                                                      [url=http://avodart.store/]avodart[/url] [url=http://buymethotrexate.shop/]methotrexate[/url]
                                                                                                      Ответить на это
                                                                                                      1. 2017-09-17 19:10:38 Аноним
                                                                                                        [url=http://erythromycin500mg.us.org/]erythromycin 500 mg[/url] [url=http://medrolpack.us.org/]medrol tablets[/url]
                                                                                                        Ответить на это
                                                                                                        1. 2017-09-17 19:11:02 Аноним
                                                                                                          [url=http://doxycycline100mg.us.org/]200 mg doxycycline[/url] [url=http://erythromycin500mg.us.org/]500mg erythromycin[/url] [url=http://effexorxr.us.org/]effexor online[/url]
                                                                                                          Ответить на это
                                                                                                          1. 2017-09-17 19:11:10 Аноним
                                                                                                            [url=http://buy-inderal.store/]inderal la 80[/url] [url=http://amoxil.news/]amoxil[/url] [url=http://cialisgeneric.reisen/]cialis generic[/url] [url=http://antabuse.schule/]antabuse[/url]
                                                                                                            Ответить на это
                                                                                                            1. 2017-09-17 19:12:55 Аноним
                                                                                                              [url=http://doxycyclineprice.us.org/]doxycycline price[/url] [url=http://indocin247.us.com/]generic indocin[/url] [url=http://cipro247.us.com/]continued[/url]
                                                                                                              Ответить на это
                                                                                                              1. 2017-09-17 19:23:56 Аноним
                                                                                                                [url=http://medrolpack.us.org/]medrol[/url] [url=http://cialis365.us.com/]order generic cialis online[/url]
                                                                                                                Ответить на это
                                                                                                                1. 2017-09-17 19:23:56 Аноним
                                                                                                                  [url=http://cheapvardenafil365.us.com/]Vardenafil AmEx[/url] [url=http://cephalexin250mg.us.org/]cephalexin antibiotics[/url]
                                                                                                                  Ответить на это
                                                                                                                  1. 2017-09-17 19:28:31 Аноним
                                                                                                                    [url=http://proscar.mba/]proscar[/url] [url=http://advairdiskus.directory/]advair[/url] [url=http://buy-lipitor.reisen/]buy lipitor[/url] [url=http://buy-vardenafil.work/]vardenafil hydrochloride[/url]
                                                                                                                    Ответить на это
                                                                                                                    1. 2017-09-18 15:09:11 Аноним
                                                                                                                      [url=http://cialis365.us.com/]cialis mastercard[/url] [url=http://fluoxetine247.us.com/]fluoxetine online[/url] [url=http://fluoxetine20mg.us.org/]fluoxetine pill[/url]
                                                                                                                      Ответить на это
                                                                                                                      1. 2017-09-18 23:24:11 Аноним
                                                                                                                        [url=http://cialispills.us.org/]Cialis Pills[/url]
                                                                                                                        Ответить на это
                                                                                                                        1. 2017-09-19 04:32:25 Аноним
                                                                                                                          [url=http://indocin247.us.com/]Indocin 50 Mg[/url] [url=http://erythromycin500mg.us.org/]erythromycin[/url] [url=http://medrolpack.us.org/]medrol[/url]
                                                                                                                          Ответить на это
                                                                                                                          1. 2017-09-19 05:00:11 Аноним
                                                                                                                            [url=http://atarax.directory/]atarax[/url]
                                                                                                                            Ответить на это
                                                                                                                            1. 2017-09-19 12:42:42 Аноним
                                                                                                                              [url=http://buy-provera.reisen/]generic provera[/url] [url=http://seroquel.directory/]order seroquel[/url]
                                                                                                                              Ответить на это
                                                                                                                              1. 2017-09-19 12:42:42 Аноним
                                                                                                                                [url=http://buy-cialis.reisen/]buy cialis[/url]
                                                                                                                                Ответить на это
                                                                                                                                1. 2017-09-19 14:55:12 Аноним
                                                                                                                                  [url=http://erythromycin500mg.us.org/]erythromycin online[/url]
                                                                                                                                  Ответить на это
                                                                                                                                  1. 2017-09-19 16:49:33 Аноним
                                                                                                                                    [url=http://cymbaltageneric.us.org/]generic cymbalta[/url] [url=http://medrolpack.us.org/]medrol pack[/url]
                                                                                                                                    Ответить на это
                                                                                                                                    1. 2017-09-19 19:56:01 Аноним
                                                                                                                                      [url=http://effexorxr.us.org/]Effexor Online[/url]
                                                                                                                                      Ответить на это
                                                                                                                                      1. 2017-09-19 20:03:34 Аноним
                                                                                                                                        [url=http://cymbaltageneric.us.org/]Cymbalta AmEx[/url] [url=http://doxycycline100mg.us.org/]doxycycline online[/url]
                                                                                                                                        Ответить на это
                                                                                                                                        1. 2017-09-19 20:50:31 Аноним
                                                                                                                                          [url=http://effexorxr.us.org/]effexor xr[/url]
                                                                                                                                          Ответить на это
                                                                                                                                          1. 2017-09-19 21:24:17 Аноним
                                                                                                                                            [url=http://methotrexate.schule/]buy methotrexate online[/url]
                                                                                                                                            Ответить на это
                                                                                                                                            1. 2017-09-19 22:17:07 Аноним
                                                                                                                                              [url=http://cheapvardenafil365.us.com/]Cheap Vardenafil[/url] [url=http://effexorxr.us.org/]Effexor 75 mg[/url] [url=http://cymbaltageneric.us.org/]cymbalta generic[/url]
                                                                                                                                              Ответить на это
                                                                                                                                              1. 2017-09-20 01:35:51 Аноним
                                                                                                                                                [url=http://kamagra.fund/]kamagra[/url]
                                                                                                                                                Ответить на это

                                                                                                                                                Поместить комментарий

                                                                                                                                                Ваше имя: [ Новый пользователь ]