Современные аспекты диагностики и военно-врачебной экспертизы плоскостопия


Экспертиза

Под плоскостопием понимают деформацию стопы, сопровождающуюся опущением продольного свода, удлинением и расширением стопы, отклонением заднего отдела стоны кнаружи и выстоянием ладьевидной кости на внутренней поверхности.
С этиологической точки зрения различают пять видов плоской стопы: врожденную, рахитическую, паралитическую, травматическую и статическую.


Клепиков С. В., полковник медицинской службы
Люфинг А.А., заслуженный врач РФ, профессор, генерал-майор медицинской службы в отставке
Теплов А.В., кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы
Козлов Г. К., кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы в отставке
Троян В. Н., кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы
Катанцев А. В., полковник медицинской службы

Врожденная плоская стопа встречается сравнительно редко и является пороком развития. Она, как правило, сочетается с одновременной вальгусной деформацией. Резко выраженная форма плосковальгусной стопы носит название врожденной наружной косолапости.

Рахитическое плоскостопие наблюдается у детей дошкольного возраста, страдающих рахитом, как следствие мягкости костей, их пониженной сопротивляемости, а также общего ослабления мышечно-связочного аппарата. Для данной патологии характерны резкое оседание свода стопы при стоянии и его быстрое восстановление при сидячем положении.

Паралитическое плоскостопие образуется при параличе мышц, поддерживающих свод стопы, наиболее часто после перенесенного полиомиелита. Степень плоскостопия зависит от степени паралича и числа пораженных мышц.

Травматическая плоская стопа является результатом неправильно сросшихся переломов лодыжек, костей предлплюсны и плюсны.

Статическое плоскостопие — самый распространенный вид деформации стоп. У молодых людей мужского пола в возрасте 16—25 лет чаще встречается продольное плоскостопие, причиной которого бывает слабость мышц, связочного аппарата, а также подошвенной фасции. Определяющим фактором в формировании статической деформации стопы, по нашему мнению, служит длительная гиподинамия на фоне мышечной недостаточности и снижения выносливости поддерживающих свод стопы мышц вследствие недостаточного физического воспитания подростков в предшествующие призыву годы.

Следует подчеркнуть, что степень выраженности плоскостопия не всегда соответствует жалобам больного. Больной с резко выраженным плоскостопием нередко не предъявляет жалобы и, наоборот, обследуемый с незначительно выраженным плоскостопием отмечает сильные боли в стопах и голенях. Причина в том, что болевой синдром наиболее значителен при развивающемся плоскостопии. При уже развившейся деформации стопа может приспособиться к новым условиям и боли могут отсутствовать.

Наиболее точно степень плоскостопия устанавливается клинико-рентгенологически в условиях физиологической нагрузки обследуемой стопы при положении пациента стоя на специально изготовленной подставке. Эта методика позволяет оценить состояние костно- мышечного, связочного и суставного аппарата.

Обычно боковые рентгенографические снимки стоп выполняются в режиме 55 кВ, 15 мАс и с фокусного расстояния в 1 м.

На рентгеновских снимках стоп в первую очередь определяются и наносятся карандашом анатомически постоянные контрольные точки. Первая точка — это середина нижнеуглового края ладьевидно-клиновидного сочленения (нижний край соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы), вторая- нижний край пяточного бугра, третья — нижний край головки 1 плюсневой кости.

Во вторую очередь все точки тем же карандашом соединяются между собой тонкими линиями. От точки вершины образовавшегося треугольника (нижнего края ладьевидно-клиновидного сочленения) к его гипотенузе — «основанию треугольника» (линии, соединяющей нижний край головки 1 плюсневой кости с нижним краем вершины пяточного бугра) опускается перпендикуляр. По его размерам с точностью до миллиметра измеряется высота двумя катетами треугольника. Цифровые показатели для определения степени продольного плоскостопия представлены в табл. 1.

Степень плоскостопия Высота свода стопы
мм
Угол продольного свода стопы
Гр.
Нормальная стопа39 – 36125 – 130
Первая степень35 – 25131 – 140
Вторая степень24 – 17141 – 155
Третья степеньменее 17более 155

Таблица № 1. Показатели степени продольного плоскостопия

Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений 1 плюсневой кости и 1 пальца. Для их расчета проводится рентгенологическое исследование стопы в прямой подошвенной проекции. При данной укладке пациент ложится на рентгеновский стол на спину, сгибая обе ноги в коленных и тазобедренных суставах.

На рентгенограммах должны быть хорошо видны кости предплюсны, плюсневые кости, фаланги, плюснефаланговые и межфаланговые суставные щели. При этом предплюсны могут выявляться недостаточно отчетливо.

На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям 1—11 плюсневых костей и основной фаланги 1 пальца.

Показатели степеней поперечного плоскостопия представлены в табл. 2.

Степень плоскостопия Угол между I – II плюсневыми костями,
гр
Угол отклонения первого пальца,
гр
Первая10 – 1215 – 20
Вторая13 – 1521 – 30
Третья16 – 2031 – 40
Четвертая более 20более 40

Таблица № 2. Показатели степени поперечного плоскостопия

Важным критерием оценки функциональных нарушений являются рентгенологически выявляемые органические изменения костной ткани — деформирующий артроз суставов стопы и стадия его выраженности.

Причем, если ранее основное внимание уделялось состоянию и оценке лишь таранно-ладьевидного сочленения, то в настоящее время подлежит оценке и наличие артроза в суставах всего среднего отдела стопы.

Оценивая стадию выраженности артрозных проявлений в суставах среднего отдела стопы, следует учитывать, что в зрелом возрасте суставные щели стопы рентгенологически имеют почти одинаковую ширину.

Деформирующий артроз суставов стопы первой стадии рентгенологически характеризуется сужением суставной щели не более чем на 50% и краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм от края суставной щели.

При артрозе второй стадии сужение суставной щели — 50% и более, а краевые костные разрастания превышают 1 мм от края суставной щели с деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей.

При артрозе третьей стадии суставная щель почти полностью облитерирована, с выраженными краевыми костными разрастаниями, грубой деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей.

Клинико-рентгенологическая оценка органических изменений при плоскостопии представлена в табл. 3.

Стадия артроза Состояние и размеры суставной щели Наличие краевых костных разрастаний у суставных щелей и их размер от края суставной щели Состояние суставных поверхностей и суставных концов сочленяющихся костей
ПерваяСужение не более 50 %Отмечается, их размер не превышает 1 ммИзменения отсутствуют
ВтораяСужение 50 % и болееОтмечается, их размер превышает 1 ммДеформация суставных щелей с субхондральным остеосклерозом
ТретьяПочти полная облитерацияВыраженные краевые костные разрастанияГрубая деформация с субхондральным остеосклерозом

Таблица № 3. Клинико-рентгенологическая оценка органических изменений при плоскостопии по стадиям

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ. - 3 / 2001



  1. 2008-12-22 21:35:22 Аноним
    коротко, ясно - очень хорошо!
    Ответить на это
    1. 2008-12-25 19:42:40 Аноним
      Смотри приказ МО о ВВК ) там тоже все внятно написано
      Ответить на это
      1. 2009-01-06 12:27:10 Katenyov
        Безусловно, представленная статья, коллектива военных врачей, представляет определенный интерес, однако необходимо отметить, что некоторые «пункты» весьма спорны.

        1. Никак не могу согласиться с такой трактовкой: «Определяющим фактором в формировании статической деформации стопы, по нашему мнению, служит длительная гиподинамия на фоне мышечной недостаточности и снижения выносливости поддерживающих свод стопы мышц вследствие недостаточного физического воспитания подростков в предшествующие призыву годы».

        Такая заболеваемость связана, безусловно, с отсутствием «должной диспансеризации» подростков и формальным проведением осмотров, на что указывают «вдруг впервые выявляемые», при первичной постановке на учет, и продольное (поперечное) плоскостопие, и сколиозы.

        2. Цит.: «Обычно боковые рентгенографические снимки стоп выполняются в режиме 55 кВ, 15 мАс и с фокусного расстояния в 1 м.»

        Вызывает сомнение и адекватность приводимых физико-технических условий экспонирования. Нами, с использованием фокусного расстояния 1,3 – 1,5 м., стандарт физико-технических условий – 50 kw, 10 мАs.
        Приводимые авторами условия свидетельствуют о неадекватном состоянии, используемых кассет и экранов.

        3. Цит.: «Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений 1 плюсневой кости и 1 пальца…На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям 1—11 плюсневых костей и основной фаланги 1 пальца».

        По всей видимости, в конце – концов, необходимо определиться, что достоверными критериями поперечного плоскостопия, не могут являться параметры угловых отклонений 1 плюсневой кости и 1 пальца.

        Достоверными критериями поперечного плоскостопия являются, с точки зрения морфологии, следующие:

        1. Параметры отклонения 1 и 2 плюсневой кости (увеличение угла между ними по сравнению с нормой).
        2. Параметры отклонения 4 и 5 плюсневой кости (увеличение угла между ними по сравнению с нормой).
        3. Параметры отклонения 1 и 5 плюсневой кости (увеличение угла между ними по сравнению с нормой – суммарный угол между 1-2, 2-3, 3-4, 4-5 плюсневыми костями).

        4. Параметры угловых отклонений 1 плюсневой кости и 1 пальца свидетельствуют, в первую очередь, не о поперечном плоскостопии, а о формировании галюс вальгус, и именно параметры этих угловых отклонений, прежде всего, свидетельствуют о степени именно галюс вальгус.

        Необходимо отметить, что в ряде случаев, при поперечном плоскостопии, галюс вальгус, как «компонент поперечного плоскостопия», особенно у лиц зрелого и преклонного возраста, имеет место быть, однако в подростковом возрасте, особенно при определении степени поперечного плоскостопия, этим параметром необходимо пренебречь, так как галюс вальгус не «успевает сформироваться» к подростковому возрасту, и в ряде случаев является «камнем предкновения» для проведения экспертизы, с целью определения «годности».

        5. Совершенно не понятно следующее утверждение (по поводу рентгенограмма, произведенных в прямой проекции) – «На рентгенограммах должны быть хорошо видны кости предплюсны, плюсневые кости, фаланги, плюснефаланговые и межфаланговые суставные щели. При этом предплюсны могут выявляться недостаточно отчетливо».

        Если вчитаться, то вообще не понятно – «должны быть хорошо видны кости предплюсны…. При этом предплюсны могут выявляться недостаточно отчетливо». Возникает законный вопрос: «А авторы сами понимали, что хотели сказать?»

        Именно кости предплюсны (а также мелкие суставы среднего отдела стопы) должны выявляться предельно отчетливо, с целью определения «признаков деформирующего артроза», ибо анализ этих данных по боковым рентгенограммам, в результате суммации множества теней, носит «предположительно – субъективный» характер, на что указывает ряд авторов, в том числе и в источниках монографического характера.

        6. Цит.: «На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям 1—11 плюсневых костей и основной фаланги 1 пальца».

        Как показывает ежедневная практика, измерение угла между осью 1 плюсневой костью и основной фалангой 1 плюсневой кости, не отражает истинного «отклонения 1 пальца», ибо практически доказано, что ногтевая (дистальная) фаланга, по отношению к основной имеет «своё» дополнительное отклонение, а следовательно угол между 1 плюсневой костью и основной фалангой, измеренный изолировано не отражает истинных «угловых отклонений первого пальца», а следовательно и не является «метрически действительным».

        7. Необходимо отметить, что авторами статьи полностью игнорируются, довольно фундаментальные симптомы, характерные для поперечного плоскостопия – это:

        - формирование молоткообразных (когтеобразных) пальцев в результате формирования стойкой разгибательно-сгибательной контрактуры;
        - ротация 1 плюсневой кости.

        А ведь, именно данная симптоматология, свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

        8. Цит.: «Важным критерием оценки функциональных нарушений являются рентгенологически выявляемые органические изменения костной ткани — деформирующий артроз суставов стопы и стадия его выраженности».

        Уже многое сказано по поводу «экспертизы деформирующего артроза в суставах среднего отдела стоп», но, на мой взгляд, лучше академика Г.А. Зедгенидзе и профессора П.Л. Жаркова нельзя сказать – «Мелкие суставы редко являются объектом рентгенологического исследования по поводу деформирующего артроза. Для распознавания этого заболевания на рентгенограммах обязательно должны видны все мелкие суставы и суставные щели. Только в этих условиях становится возможным выявление сужения суставных щелей между мелкими костями и краевых костных разрастаний. Субхондральный остеосклероз в этих суставах практически не определяется».

        Что можно говорить о выявлении деформирующего артроза, если авторами статьи регламентируется: «На рентгенограммах должны быть хорошо видны кости предплюсны, плюсневые кости, фаланги, плюснефаланговые и межфаланговые суставные щели. При этом предплюсны могут выявляться недостаточно отчетливо». На боковой – же рентгенограмме получается суммационное изображение, которое не позволяет объективно оценить те или иные изменения в суставах среднего отдела стоп.

        Безусловно термин, введенный авторами - «АРТРОЗНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ», по меньшей степени не корректный, и не имеет право на существование – «Оценивая стадию выраженности артрозных проявлений в суставах….».

        Необходимо отметить, что при «расписывании» сужения на столько – то процентов и величине остеофитов до и более 1 мм., авторами не указывается «общепринятая ширина суставной щели».
        Нам известно, что согласно «Разъяснению» полковника м/с Громова, поступившее в РВК ширина суставной щели в норме в таранно-ладьевидном и ладьевидно-клиновидном суставах равняется 3 мм. Интересно, видел – ли кто из практических рентгенологов такую ширину суставной щели в означенных суставах, на рентгенограммах, произведенных с адекватного (не меньше 1 м.) фокусного расстояния «в норме», я – нет.

        Хочется усомниться в правильности «полного переноса» симптоматологии деформирующего артроза (сужение суставной щели, процесс остеофитообразования, субхондральный склероз), характерного для суставов, расположенных в сагиттальной и во фронтальной плоскостях, для суставов, расположенных в горизонтальной плоскости.

        Процесс изменения остеофитов до 1.0 мм., и более 1,0 мм. (интересно насколько больше) просто умиляет своей непосредственностью.

        Нам кажется, что данная статья в полной мере отражает качество экспертизы, с учетом требований статьи 68 Расписания болезней.

        Мы просто высказали свою точку зрения на обсуждаемый вопрос и приглашаем коллег, именно практических рентгенологов высказать своё мнение.
        Ответить на это
        1. 2009-09-07 18:04:11 Аноним
          Как показывает ежедневная практика, измерение угла между осью 1 плюсневой костью и основной фалангой 1 плюсневой кости, не отражает истинного «отклонения 1 пальца», ибо практически доказано, что ногтевая (дистальная) фаланга, по отношению к основной имеет «своё» дополнительное отклонение, а следовательно угол между 1 плюсневой костью и основной фалангой, измеренный изолировано не отражает истинных «угловых отклонений первого пальца», а следовательно и не является «метрически действительным».

          Прочитайтк внимательно и вдумайтесь в то, что написали. Где смысел сего?

          Приказы в военной среде,так уж почему-то получается, пишут далекие от практической работы люди, обычно в состоянии глубокой кокардоцефалии, поэтому относитесь к этому проще :)
          Ответить на это
        2. 2009-02-06 05:59:28 telrolka
          прикольно
          Ответить на это
          1. 2011-11-25 22:15:36 Аноним
            Это и так все известно. Главное , что видно по всей стране, что доктора при изучении снимков на подольное плоскостопие по разному ставят точку в верщине свода стопы. В любой книге по рентгенологии точно, чтобы небыло разногласий это не указано. С уважением главный рентгенолог ДВО Кравченко Владислав Геннадиевич
            Ответить на это
            1. 2011-11-25 22:22:18 Аноним
              И в дополнительно от Кравченко. Почепу пишем, что верхняя точна ставится на уровне нижних краев двух описанных костей, в литературе наших класиков указано на нижний край сустава, а это значит добавить ширину капсулы. А как это сделать на снимке... Но это нужно самому статью писать. Досвидания.
              Ответить на это

              Поместить комментарий

              Ваше имя: [ Новый пользователь ]