Рациональный подход к рентгеновскому обследованию в противотуберкулёзных учреждениях


Лучевое исследование грудной полости

Рентгенография и томография - главные методы исследования в противотуберкулёзных учреждениях, основа дифференциальной диагностики и оценки динамики туберкулезного процесса. В Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ № 11 от 21.04. 2006 г. рекомендуется: «п.1.2. Разработать региональные программы по переоснащению лечебно-профилактических учреждений рентгенодиагностическим оборудованием в первую очередь… туберкулезных больниц и диспансеров, в которых рентгенологические обследования пациентов применяются наиболее часто».


Тарасов А.И., Тарасова Н.А.
ГУЗ Оренбургский городской противотуберкулёзный диспансер

Там же: «п.2.3. Разработать план мероприятий по снижению доз облучения персонала и пациентов, в котором должны быть предусмотрены: внедрение новых методов рентгенодиагностики, обеспечивающих минимальную лучевую нагрузку…». Оснащение рентгенкабинетов цифровыми аппаратами не даёт возможности исключить томографию, метод с наибольшим облучением. По данным НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова одна томограмма даёт дозу облучения в 2,5 раза превышающую допустимую годовую дозу. А сколько их назначается нашим пациентам?

Снижение кратности рентгенобследовований не может быть использовано как средство снижения суммарной дозы облучения, т.к. приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003г. чётко регламентирует их частоту. Хотя, ещё в 1987 году, в «Докладе научной группы ВОЗ по показаниям к основным рентгенодиагностическим исследованиям и их ограничению», указано, что «Больным, страдающим активной формой туберкулёза необходимо периодически делать рентгенограммы грудной клетки через интервалы, продолжительность которых определяется не произвольно установленным расписанием с регулярными промежутками времени, а клиническим состоянием больного». Там же: «Применение томографии сопровождается увеличением дозы облучения и требует выполнения большого числа снимков. К томографии следует прибегать только для получения информации, которая может значительно повлиять на лечение больного».

Снижение показаний к томографии может существенно снизить дозу облучения некоторых пациентов. Например, в тех случаях, когда очаги, фокусы или каверны хорошо прослеживаются, измеряются и оцениваются в динамике на обзорных рентгенограммах. Рентгенологи знают, что этих случаях на томограмме, вследствие неизбежной динамической и параллактической* нерезкости, невозможно получить дополнительную информацию. Тем не менее, у некоторых докторов ощущение полноценности обследования появляется только тогда, когда при томографии будет получено менее четкое, но зато без наслаивающихся рёбер, (которые не особенно то мешали и на рентгенограмме), изображение патологии. Вопреки логике и заповеди: «Не вреди!».

Существенное снижение лучевой нагрузки на наших пациентов может быть достигнуто и при использовании обычных рентгеновских аппаратов, с помощью которых можно получать не только цифровые рентгенограммы, но и цифровые томограммы высокого качества. Это достигается путём оснащения рентгенкабинетов специальными кассетами и устройствами для оцифровки рентгеновского изображения. Например, такими, как «CR 30-X» (AGFA), «ВизиР-МТ» (Медицинские Технологии Лтд) или «Оптискан» (Рентгенпром). Эти кассеты по внешнему виду не отличаются от обычных. Главное отличие внутри - специальный экран, который начинает светиться после загрузки кассеты в устройство для «проявления» выполненной рентгенограммы или томограммы. Своими размерами оно мало отличается от настольной проявочной машины и может быть установлено рядом с рентгенаппаратом, поскольку работа не требует специального затемнённого помещения. Извлекаемая буквально через минуту кассета готова к повторному использованию, а цифровое изображение моментально передаётся на компьютер рентгенлаборанта и рентгенолога. Доза облучения по сравнению с плёночной рентгено и томографией снижается в пять раз. Разрешающая способность метода - 10 пикселей на миллиметр, что в 3-4 раза выше, чем у обычных цифровых флюорографов.

Какие дополнительные преимущества, кроме снижения дозы, можно получить, применяя подобное устройство? Предположим, что такое установлено в поликлинике для взрослых нашего диспансера. Министерство Здравоохранения области сможет доложить, что упомянутое Постановление Главного государственного санитарного врача в отдельно взятом рентгенкабинете выполнено с минимальными затратами. Ведь «Оптискан», к примеру, стоит на 1 – 1,5 млн. рублей меньше, чем самые дешёвые цифровые флюорографы. Для этого аппарата не потребуется изыскивать дополнительное место, (которого, кстати, и нет). Немаловажно и то, что экономия на рентгеновской плёнке и химреактивах за время эксплуатации аппарата компенсирует около половины его стоимости. Кроме того, повышение пропускной способности ренгенкабинета позволит обследовать пациентов III и IY групп диспансерного учета, которые в настоящее время вынуждены обследоваться во флюорографических кабинетах по месту жительства.

Цифровая информация легко и без искажений копируется. Поэтому потеря больным диска с записью снимков может быть компенсирована, в отличие от потери пакета ренгенотомограмм. Развитие связи между подразделениями и учреждениями позволит передавать изображения напрямую при проведении консультаций, ЦВКК и МСЭ. Но, если развитие связи не зависит от желания и усилий медиков, то оснащение противотуберкулёзных учреждений устройствами типа «Оптискан», «ВизиР-МТ» или «CR 30-X» зависит только от них. Точнее, от нас с вами.

* Параллактическая нерезкость возникает вследствие того, что при линейной томографии изображение контуров любой детали формируется при постоянно изменяющемся угле падения рентгеновского излучения. Неизбежный недостаток метода.

Из материалов XXIII межрегиональной научно–практической конференции фтизиатров. Оренбург. 15.03.2007 года



  1. 2007-04-07 20:37:24 DocLega
    codiorce16
    Ответить на это
    1. 2007-04-11 11:50:44 Аноним
      Не понял смысл комментария. Прошу пояснить, кто понял. Автор статьи.
      Ответить на это
      1. 2017-06-19 23:36:16 Аноним
        wh0cd888736 [url=http://albendazole24.us.org/]Albendazole Over The Counter[/url]
        Ответить на это
      2. 2017-07-07 01:02:40 Аноним
        wh0cd395384 [url=http://zoloft.us.com/]buy zoloft[/url]
        Ответить на это
      3. 2007-07-28 12:48:26 ugrumiy
        Вкратце: проблема в двух вещах.
        1. цифровые рентгенограммы не являются юридическим документом.
        2. эксперименты с распечаткой "циры" показали, что для создания удобоворимого качества снимка (я не имею в виду расположенный у Вас цифровой флюорограф, там вопросов нет) необходим цветной лазерный принтер, т.к только на нём можно получить необходимую градацию серого цвета (с оттенками зелёного) без применения различных "фотошопов".
        Ответить на это
        1. 2007-11-27 09:46:04 Аноним
          УЗИ, МРТ, КТ -цифры тоже. Лиха беда начало...
          mapac
          Ответить на это
        2. 2008-09-18 16:34:21 Katenyov
          Уважаемый автор!
          Внимательно прочёл Вашу статью. В статье очень все хорошо, но возникает ряд вопросов, и я надеюсь от Вас, как от коллеги получить ответ.
          1.Изображения, получаемые на так называемых сиаровских системах, без разницы какой фирмы в плане лучевой нагрузки на пациента не так ух и отличаются, если процесс рутинной рентгенографии и линейной томографии осуществляется при наличии в кассетах зеленочувствительных, не просроченных экранов и зеленочувствительной плёнки "Кодак", и сие доказано на практике.
          2.Вы указываете, какие хорошие в эксплуатации сиаровские системы, и я с Вами полность. по этому пункту согласен, НО возникают вопросы:
          а) А много - ли врачей и рентгенолаборантов владеют навыками работы на CR- системах;
          б) А много - ли врачей и лаборантов владеют в достаточной степени навыками работы на компьютере.
          Конечно можно, без предварительной подготовки "понавтыкать" аппаратуру, без навыка работы на ней персонала, вбухать деньги - итог аппаратура "стоит", не в лучшем, а в худшем понимании этого слова. Конечно можно в отдельном лечебном учреждении внедрить данный метод, но повсеместно нельзя и это прежде всего зависит не от врачей лучевых диагностов, а от Ваших коллег фтихиатров, которым "подай только снимок", и это не голословное утверждение, а повседневная практика именно противотуберкулёзных учреждений.
          Насчет удешевления процесса давайте не будем лукавить. С учетом того, что именно фтизиатры "сами смотрят снимки", следовательно, чтобы посмотреть записанное на диск у каждого врача-фтизиатра в кабинете должен быть компьютер и не с обычным а профессиональным монитаром с высоким разрешением черного и белого и всех градаций серого. Сколько он стоит знаете. Вот и произведите обычное арифметическое действие на всех фтизиатров России, которые до сих пор не верят рентгенологам и сами смотрят снимки, нередко просматривая раки и пр.
          Не надо хитрить и по поводу пропускной способности - пропускная способность уменьшается, именно благодаря компьютерному вводу данных пациента, зарядке и очищению кассеты, и данный процесс длинее, чем экспонирование на пленке, с использованием проявочной машины.
          И еще по поводу дешевизны - а Вы знаете сколько стоит плёночка для сиаровской системы?

          Ваша статья носит рекламный характер, и это хорошо, что она знакомит широкие круги врачей лучевых диагностов с данной аппаратурой, но весьма узко. Вы почему-то опустили самые качественные сиаровские системы фирмы "Кодак"

          С уважением Катенёв Валентин Львович, зав. рентгенологическим отделением Красногвардейской ЦРБ Белгородской области.
          Ответить на это
          1. 2009-02-09 10:27:50 Аноним
            Уважаемый оппонент!
            Внимательно прочёл Ваши возражения и замечания.Отвечаю. Жаль, что с большим запозданием. Просто давно не был на сайте.
            1.Изображения, в плане лучевой нагрузки на пациента не так уж и отличаются, но качество выше у ссиаровских систем, вследствие адекватной передачи контраста и гораздо более широкого динамического диапазона. Я думаю, вы уже убедились в превосходстве цифровых флюорограмм над плёночными – примерно тоже будет и при томографии. Широта передачи контраста при достаточно высоком пространственном разрешении. У зёленочувствительной динамический диапазон снижен. Вследствие законов физики.
            2. Много - ли врачей и рентгенолаборантов владеют навыками работы на CR- системах? Научимся, ведь и у них когда то никто не умел. Цифровой флюорограф освоили с ходу, девочки только тексты печатать с нужно быстротой не сразу научились..
            Нашим коллегам - фтиЗиатрам нужно смотреть снимки часто только потому, что они не доверяют общим рентгенологам. Тем же, которые работают в диспансерах (а мы именно для этих учреждений и рекомендовали данный подход) они, как правило верят и пересматривать снимки самим у них желания не возникает. А если возникнет, то подойдёт и обычный монитор.
            А недоверие возникает потому, что узкоспециализированные рентгенологи разбираются в дифференциальной рентгенодиагностике, как правило лучше. Хотя бы потому, что занимаются только этим. А про фтизиатров России, которые до сих пор не верят рентгенологам и сами смотрят снимки, нередко просматривая раки и пр. я вообще не понял. Они не имеют права трактовать снимки. Поэтому и раки сами, в одиночку просматривать не могут по опредению.
            Не надо хитрить и по поводу пропускной способности - пропускная способность уменьшается, именно благодаря компьютерному вводу данных пациента, зарядке и очищению кассеты, и данный процесс длинее, чем экспонирование на пленке, с использованием проявочной машины??? А вот это спорно. Вы переноску, разведение, смену растворов, мытьё самой машины, переходы до неё и обратно, необходимомть ввода данных с помощью бумаги и ручки, нанесение надписи на снимки, их фасовку перенос рентгенологу, в арихив и из него, отправку на переработку не считаете тем, что требует затрат времени, сил, средств и производственных площадей?
            Я не знаю, сколько стоит плёночка для сиаровской системы. Я знаю, что она далеко не всегда необходима.
            Моя статья носит рекламный характер, как без этого. Хотя от такой рекламы, как Вы понимаете, мне ничего не перепадёт. Самые качественные системы типа «Кодак» и стоят дороже. Первоначально статья была предназначена для фтизиатров. Но Администрация сайта сочла возможной её размещение тут. Так что, даже в этом виде она полезна и для рентгенологов. Это ясно даже по Вашим вопросам. На которые постарался ответить конкретно.
            С уважением, А. И. Тарасов. Зав. ренгенотделением Оренбургского противотуберкулёзного диспансера.
            Ответить на это
            1. 2009-06-05 19:22:23 Аноним
              Отчасти согласен с автором относительно лучевой нагрузки и кратности исследований. Судите сами -
              на т.н. рутинном РУМ-20 экспозиция на р-гр. ОГК-
              0,12сек, на ТГ-3сек., умножить 0,4мзв на 25- 10мзв, половина годовой дозы, офиц.- 1,2мзв на 1ТГ. Да и
              с остальными дозами лукавят ребята из радиац. комитета, и сколько рентгенологи в год "детерминированного радиационного эффекта "хапают",тоже тайна великая есть. А дозиметров нет
              Ответить на это
              1. 2009-06-05 19:28:32 Аноним
                Отчасти согласен с авторами относительно лучевой нагрузки и кратности исследований. Судите сами -
                на т.н. рутинном РУМ-20 экспозиция на р-гр. ОГК-
                0,12сек, на ТГ-3сек., умножить 0,4мзв(эфф.доза) на 25- 10мзв, половина годовой дозы, офиц.- 1,2мзв на 1ТГ. И с остальными дозами лукавят ребята из радиац. комитета, и сколько рентгенологи в год "детерминированного радиационного эффекта" "хапают",тоже тайна великая есть. А дозиметров нет.
                Цифровые системы -не выход, тоже нельзя не согласиться, особенно на периферии, потому что они тоже ломаются, а денег чинить их нет, не говоря об указанных Вами недостатках.
                Ответить на это

              Поместить комментарий

              Ваше имя: [ Новый пользователь ]