Алгоритм диагностического исследования коленного сустава при его травматических повреждениях


Лучевое исследование скелета

Cтартовым условием для алгоритма исследования травматических повреждений коленного сустава (КС), является первичная клиническая информация. Полнота клинической информации зависит от ряда факторов, в том числе от времени, прошедшего после травмы, механизма и тяжести травмы, а также от квалификации врача, осуществляющего осмотр.


Степанченко А.П., Бояджян В.А.,
НПЦ медицинской радиологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Долгова И.В.,
МЦ УД Президента РФ

Лазишвили Г.Д.
ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва

Объем, достоверность результатов дальнейших этапов диагностического процесса впрямую зависят от степени специализации и оснащения (укомплектованности) современными диагностическими средствами учреждения, в котором проводится обследование пострадавшего. Вместе с тем следует отметить, что основным фактором несвоевременного использования адекватных методов лучевой диагностики является, наряду с их недоступностью, недостаточная информированность об их возможностях широкого круга специалистов, имеющих непосредственное отношение к диагностике травматических повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА).

При разработке представленного алгоритма мы исходили из того, что в идеальном варианте табель оснащения отделения лучевой диагностики (ОЛД) медицинского учреждения, специализированного в области травматологии, должен быть представлен необходимым комплектом оборудования, а именно: стационарным рентгеновским аппаратом, аппаратом ультразвуковой диагностики (УЗИ), магнитно-резонансным томографом (МРТ) и спиральным рентгеновским компьютерным томографом (СРКТ).

При создании диагностических алгоритмов обычно исходят из 2 основных принципов: формирование его от клинического синдрома или от конкретного повреждения. Однако, в случаях тяжелого или сочетанного повреждения, в клинической практике трудно выделить основной ведущий синдром, позволяющий клиницисту с уверенностью утверждать о повреждении той или иной структуры КС. Диагностика повреждений КС в остром периоде травмы представляет значительные трудности, что связанно с рядом общих для повреждений суставов симпто­мов, таких как: боль и связанный с ней рефлекторный гипертонус мышц конечности, ограничение движений в суставе, гемартроз и др. Несмотря на это, тщательное и полноценное клинико - инструментальное исследование КС, проведенное в максимально ранние после травмы сроки, позволяет вовремя поставить правильный диагноз и спланировать дальнейшую тактику лечения. Поэтому ведущая роль в раннем распознавании повреждений связочно - капсулярного аппарата (СКА) на сегодняшний день принадлежит лучевым методам исследования, в частности рентгенографии, которая является самым распространённым из объективных методов исследования, широко используемым как для диагностики, так и для контроля эффективности лечения повреждений КС. Однако, анатомические и биомеханические особенности КС изначально предопределяют более частые повреждения не костных, а мягкотканых структур, включающих СКА, мениски, хрящ и др. К сожалению, возможности классической рентгенографии ограничиваются визуализацией только костных структур. Оценка повреждений анатомических мягкотканных образований КС выходит за пределы чувствительности метода и возможна лишь с применением специальных методик, основанных на введении в полость сустава контрастных средств. Этот недостаток классической рентгенологии является основанием для включения в дальнейший диагностический поиск современных, высокотехнологических и неинвазивных методов лучевой визуализации, к которым относится УЗИ, СРКТ и МРТ.

Таким образом, прорисовывается некая общая схема современного диагностического подхода к пациентам с травмой КС (схема 1).


Схема 1

Предлагаемый алгоритм использования современных методов лучевой диагностики травматических повреждений КС (схема 2) предполагает поэтапный подход определения характера и объема поражения.

Увеличить
(Увеличить)

Схема 2

При первичном осмотре пострадавшего, перенесшего травму КС, травматолог должен выяснить обстоятельства и характер травмы, уточнить жалобы пациента. Обязательным является выполнение комплекса клинических тестов (при адекватном обезболивании и достаточной для исследования релаксации мышц конечности), направленных на выявление возможных повреждений СКА КС. В этот комплекс входят: определение «Оттавских правил колена»([i]), тесты Лахмана, переднего или заднего выдвижного ящиков, вальгус и варус тесты, ротационные тесты, определение функции активного разгибания голени и т.д. Общеизвестны требования оценки нейрососудистого статуса ко­нечности, что особенно важно при вывихах голени.

По данным большинства зарубежных авторов, Оттавские правила колена (Ottawa Knee Rules) позволяют с большой достоверностью определить наличие или отсутствие перелома костных составляющих КС, и тем самым уменьшить число неоправданных рентгенологических исследований на 30% ([ii] [iii] [iv] [v]). В соответствии с этими правилами, рентгенография КС после травмы показана при наличии одного из следующих 5 признаков:

1. возраст старше 55 лет (большой риск патологических переломов, ассоциированных с остеопорозом);

2. локальная болезненность в области надколенника (при отсутствии болезненности в других костных составляющих КС);

3. болезненность в области головки малоберцовой кости;

4. невозможность согнуть колено под углом 90°;

5. неспособность самостоятельно сделать 4 шага сочетавшуюся с невозможностью перемещения, дважды опираясь попеременно на каждую ногу.

По нашему мнению, последний пункт положений является, ведущим в плане большой вероятности выявления на рентгенограмме костных изменений. Таким образом, наличие хотя бы одного симптома из этих правил является основанием для назначения рентгенографии в качестве первого шага диагностического алгоритма при травмах КС.

По нашим наблюдениям, при отсутствии костных изменений на рентгенограммах и при наличии хотя бы одного из последних 4 перечисленных симптомов Оттавских правил можно заподозрить повреждение мягкотканных структур КС. Так, болезненность в области надколенника может свидетельствовать о повреждении суставного гиалинового хряща надколенника и поддерживателей надколенника. Болезненность в области головки малоберцовой кости позволяет думать о дистальном повреждении наружной боковой связки (НБС) или сухожилий подколенной и двуглавой мышц. Ограничение объема движений в КС может быть обусловлена повреждениями крестообразных (передней – ПКС и задней – ЗКС) и внесуставных связок, ущемлением межмыщелковой части жировой подушки Гоффа, перипателлярного жирового тела и ворсин синовиальной оболочки.

При показании к ее проведению, рентгенография КС осуществляется в двух стандартных проекциях. При необходимости, косые проекции используются для выявления краевых и вколоченных переломов плато большеберцовой кости.

Хотим отметить, что в случае отсутствия костных изменений на рентгенограммах, выполненных в стандартных проекциях, не лишним является выполнение функциональных нагрузочных вальгус- или варус тестов в прямой проекции, что позволяет документировать разрывы коллатеральных связок и, кроме того, косвенно подтвердить повреждения крестообразных связок, что как правило, наблюдается при расширении суставной щели более чем на 15 мм. Положительные симптомы ПВЯ и ЗВЯ, документированные на стрессовых рентгенограммах в боковых проекциях согнутого под углом 90° КС, указывают на повреждения ПКС и ЗКС. Для оценки степени патологического смещения голени кпереди или кзади целесообразно использование вспомогательных маркирующих линий. Аксиальные пателлярные проекции позволяют определить положение надколенника (подвывих, латеропозиция) документировать конгруентность пателло-феморального сустава, предположить наличие остеохондральных и краевых вертикальных переломов, повреждения гиалинового хряща.

Следующим шагом алгоритма является МРТ или УЗИ. Причем, УЗИ может, как дополнять МРТ, так и являться основным методом исследования при отсутствии признаков повреждения основных внутрисуставных стабилизаторов - передней и задней крестообразных связок (ПКС и ЗКС). Вместе с тем, при повреждениях внесуставных связок, периартикулярных мягких тканей и менисков, УЗИ позволяет с большой достоверностью определить вид и характер их изменений, сократив, таким образом, время пребывания пациента на диагностическом этапе и, что немаловажно, удешевить процесс обследования. По нашим наблюдениям, МРТ должна выполняться во всех остальных случаях травматического повреждения КС, независимо от того, выявлены или нет костные повреждения при классической рентгенографии.

В соответствии с алгоритмом, при определении на рентгенограммах перелома костных составляющих КС, после временной иммобилизации сустава проводится МРТ исследование для исключения повреждений СКА и хрящевых компонентов (гиалиновый хрящ и мениски). При отсутствии таковых, проводится лечебная иммобилизация конечности на необходимый для консолидации костных отломков срок. В случае обнаружения повреждения СКА и хрящевых компонентов, при наличии показаний проводится соответствующее хирургическое лечение (см. алгоритм).

По нашим наблюдениям, достаточно часто встречаются пациенты без признаков повреждения костной ткани на обычных рентгенограммах, но имевшие на МР-томограммах контузионные изменения губчатого вещества мыщелков бедренной и, в большей мере, большеберцовой костей. При этом контузионные изменения губчатого вещества костей КС могут сопровождаться авульзивными переломами межмыщелковых возвышений, чаще всего переднего, и мест прикрепления внесуставных связок (наружного и внутреннего надмыщелков бедренной кости, бугорка Герди и т.д.). В этих случаях, применение СРКТ позволяет решить вопрос о степени костных повреждений. Особенно велика ценность СРКТ в диагностике разрывов ПКС с авульзивным переломом переднего межмыщелкового возвышения плато большеберцовой кости и субхондральных переломов суставной поверхности надколенника. В остальных случаях точность и чувствительность МРТ и УЗИ для диагностики краевых авульзивных переломов сопоставимы друг с другом. Но в этих случаях приоритет должен оставаться за МРТ, исходя из того, что этот метод позволяет выявлять повреждения СКА, как внутри-, так и внесуставной локализации, а также и хрящевых структур.

В зависимости от локализации и характера выявленных повреждений меняется тактика лечения. Внесуставная локализация повреждений СКА, а также внесуставные типы авульзивных переломов мест прикрепления связок и сухожилий обычно требуют иммобилизации поврежденной конечности. Этот вид изолированных повреждений встречается достаточно редко. Чаще всего наблюдаются их сочетание с повреждениями как внутри-, так и внесуставных элементов СКА и хрящевых структур. В этих случаях ведущая роль принадлежит хирургической коррекции поврежденных тканей. Оптимальным является проведение в наиболее ранние сроки после получения травмы оперативного лечения артроскопическим способом, с последующей (при необходимости) иммобилизацией коленного сустава функциональным ортезом ([vi], [vii]).

Если рентгенологических признаков повреждений костных структур, а также МР-признаков повреждений СКА и хрящевых компонентов сустава не выявлено, то диагностический процесс считается законченным. В этих случаях речь идет об ушибе или растяжении СКА сустава, лечение которых заключается в применении комплекса консервативных мероприятий. В англоязычной литературе этот комплекс обозначается термином R.I.C.E. (rest, ice, compression, elevation), означающем покой, холод (лед), давящая повязка и возвышенное положение поврежденной конечности ([viii] [ix]). Указанный комплекс широко применяется и в России. Поэтому мы считаем правомочным использование в данном случае англоязычной аббревиатуры R.I.C.E. для завершения этой ветви алгоритма.

Как было указано выше, приведенный алгоритм применим только при наличии полного комплекта средств лучевой визуализации, предусмотренных для диагностики заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата.

Литература

[i] Stiell IG, Wells GA, McDowell I, Greenberg GH, McKnight RD, Cwinn AA, Quinn JV, Yeats A. Use of radiography in acute knee injuries: need for clinical decision rules. University of Ottawa, Ontario, Canada. Acad Emerg Med. 1995 Nov;2(11):966-973.

[ii] Graham ID, Stiell IG, Laupacis A, O'Connor AM, Wells GA. Emergency physicians' attitudes toward and use of clinical decision rules for radiography.Acad Emerg Med. 1998 Feb;5(2):134-40.

[iii] Emparanza JI, Aginaga JR. Validation of the Ottawa Knee Rules. Ann. Emer. Med. 2001 v.38:364 –368

[iv] Hinterwimmer S.· Kanz K.-G.· Gultigkeitsprufung der Ottawa Knee Rules fur Standard-Rontgenaufnahmen bei akuten Knieverletzungen. Unfallchirurg 2002 ·105:624 –626

[v] Nichol G, Stiell IG, Wells GA et al. An economic analysis of the Ottawa knee rule. Ann. Emerg. Med. 1999 34: 438-447.

[vi] Миронов С.И., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение. М., 1999 г., 208 с.

[vii] Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Минск 1978

[viii] Levy D., Kardon E., Talavera F., Scaletta T. Knee Injuries, Soft Tissue. June 24, 2003 http://www.emedicine.com/emerg/topic288.htm

[ix] Quinn E. How to ice your soft tissue injuries. New evidence shows the most effective way to ice injuries. International Journal of Sports Medicine, July, v. 15, pp. 44-47, 2001.

Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗМ



    Поместить комментарий

    Ваше имя: [ Новый пользователь ]